乙肝抗病毒治疗概况

时间:2022-09-24 11:52:36

乙肝抗病毒治疗概况

世界上有3.5亿人为慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染[1],选择恰当抗病毒治疗时机,合理应用抗病毒药物,才能延缓或阻止乙肝进展,争取最佳预后。

合理选择抗病毒治疗时机

HBV感染的自然史一般可分为3个时期,即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低复制期。其中免疫清除期是抗病毒治疗的合适时机,此期抗病毒治疗效果较佳。若合并其它疾病如肿瘤和风湿结缔组织疾病,需化疗或长期应用糖皮质激素、抗TNF抗体等免疫抑制剂,则不管患者血清HBV-DNA水平如何均可考虑抗病毒治疗,以防止HBV激活,引起肝损伤和暴发性肝衰竭。

合理选择抗病毒药物

目前抗病毒治疗策略主要有两种:①短程治疗以获得持续应答和长期缓解,这类药物以IFN-α为代表;②长期维持治疗以拉米夫定(LAM)阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)等核苷(酸)类药物为代表。干扰素具有改善肝脏炎症、稳定肝功能、抗病毒、抗纤维化和免疫调节作用,同时具有抗肿瘤作用及生物后效应。干扰素使乙肝DNA阴转率相对较低,仅30%~50%,停药半年以上,其中又有50%转阳性。尽管如此,干扰素仍较核苷(酸)类药物使乙肝DNA反弹率低,也就是说,干扰素一旦起效,疗效可能相对持久,即具有生物后效应。但干扰素的诸多不良反应及禁忌证,限制了其应用。

干扰素的主要不良反应有:类感冒样反应,骨髓抑制,潜在肾脏损害,神经精神系统不良反应如兴奋、失眠、焦虑、抑郁等,消化道不良反应,诱发自身免疫病,脱发,减退,不育,诱发肝功损害甚至出现黄疸,急慢性过敏皮疹等。干扰素禁忌证:妊娠、精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒、自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、血清胆红素>34.2μmmol/L,严重心肾疾病、治疗前中性粒细胞计数<1.0×109/L和血小板计数<50×109/L。如果干扰素治疗禁忌或无应答,可选择核苷(酸)类药物治疗。

一般来说,对病情相对较轻,年龄较小(30岁以下),不愿接受长期治疗,近期内准备生育,从未使用过干扰素而又无干扰素禁忌证的乙肝患者,应首选干扰素治疗,干扰素治疗无应答或不能耐受,再选择耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗。各种核苷(酸)类似物耐药情况,见表1。

有报道序贯治疗可能会增加多重耐药,故一般不主张序贯治疗。抗病毒联合治疗在HIV和HCV感染中被证实是更为有效的方法,但临床尝试过多种联合治疗方案治疗乙肝,包括干扰素联合核苷类药物,核苷类似物与核苷类似物,核苷类似物与核苷酸类药物。结果发现干扰素联合核苷类药物治疗并未增加持续应答率;LAM联合LDT治疗也被证实并不优于LDT单药治疗;LAM联合ADV治疗不会增加抗病毒治疗效果,虽然可以降低LAM耐药率,但不能预防LAM耐药,该联合治疗的耐药率仍不会低于ETV或TDF单药治疗。因此,对初治患者不推荐抗病毒药物联合治疗。

随访、监测及耐药患者的管理

无论选择何种抗病毒治疗方案,对患者的随访监测都是十分必要的。用药期间必须定期检查血常规、肝功、离子、肾功、血糖、心肌酶、肌酸激酶、乙肝DNA、甲状腺功能等,对干扰素治疗无应答或不能耐受者者及时改用核苷(酸)类药物治疗。对于肾功能减退的患者,应根据肌酐清除率调整核苷(酸)类药物剂量。为预防耐药的发生,尽量避免不必要的治疗,必须治疗时,一定要在专科医师指导下规律服药,绝对不能随便停药,并每隔3~6 表1 不同核苷(酸)类似物治疗中出现基因型耐药率情况

个月检查1次乙肝DNA水平,若反弹,做基因型检测,尽早发现耐药突变株,确定病毒耐药位点,及时调整药物治疗。见表2。

2009年9月美国肝病协会公布的对乙肝耐药的处理建议。见表3。

近年,随着对新生儿乙肝疫苗的普遍预防接种、母婴阻断技术的开展、一次性卫材的应用等,我国乙肝感染率已经有所下降,但我国仍有大量的乙肝感染,给患者及其家庭带来了沉重的经济与心理负担,同时乙肝的蔓延也危害了社会公共卫生安全。有效控制乙肝,减少乙肝发病率,也能节约有限的卫生资源,为国家为社会多做贡献。由于乙肝病毒复制是乙肝发病的始动因素,也是最关键因素,所以有效抑制病毒复制是控制乙肝进展的最重要治疗方案。所以,规范乙肝抗病毒治疗意义十分重大。相信会有更好的抗病毒药物问世。

参考文献

1 Liaw YF,Gane E,Leung N,et al.2-Year GLOBE trial results:Telbivudine is superior to lamivudine in patients with chronic hepatitis B[J].Gastroenterology,2009,136(2):486-495.

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