时辰药理学与老年高血压的合理用药分析

[摘要]药物发挥药效作用的浓度及被人体吸收后的代谢、排泄都呈现一定节律的变化，时辰药理学是研究药物作用与机体昼夜节律相互关系的科学。老年高血压患者由于生理特点比较特殊，故而在选择临床降压药物的过程当中需要引入时辰药理学的相关理念与思路，合理选择药物和用药时间，以减少药物用量，并尽可能发挥药物的最大药效。本文从老年高血压的临床特点阐明时辰药理学与老年高血压的合理用药的关系。

[关键词]时辰药理学；老年高血压；昼夜节律

[中图分类号] R96；R544.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）16-172-03

Analysis rational use of drug for chronopharmacology and aged patients with hypertension

PENG Siming

Liwan District Community Health Service Centers in Guangzhou，Guangzhou 510130，China

[Abstract] Rhythm were changed in drug concentration of effects to play a major part，and metabolism，excretion absorbed by body，Chronopharmacology is a science o research the relationship between drug effects and circadian rhythms.Related concept and thought need to introduced in choosing anti-pertensive edications，ecause of the Aged hypertension cases with a special hysiological haracteristics，select anti-ypertensive medications reasonable and administration time，to reduce usage of drug，in order to play a major part in effects of drug.The relationship between Chronopharmacology and aged patients with hypertension is presented in this paper.

[Key words] Chronopharmacology；Aged hypertension；Circadian rhythms

高血压是老年人常见疾病，发病率高，容易并发心、脑、肾等多器官病变，早期、合理治疗非常重要。人体有一定的生理节律，如果用药时辰合乎人体的生理节律，对药效的发挥有很大影响。时辰药理学是研究药物作用与机体昼夜节律相互关系的科学，是现代药理学的一门分支，是一门边缘学科，是西医用语。高血压的给药时间与血压和生物钟周期性的变化有一定关系。老年高血压患者如果能按照时辰药理学的原则进行用药，则对于提高临床用药干预效果而言将有重要的意义与价值。

1 老年高血压临床特点

1.1 单纯收缩期高血压为主要临床表现

受到生理年龄增加的因素影响，自身免疫功能降低，动脉血管壁发生粥样硬化的可能性大大提升。受该因素的影响，将对正常血管内皮组织功能产生不良影响，导致大动脉的弹性削弱，增加动脉波的传到速度。从这一角度上来说，在临床表现方面，老年患者反射波抵达中心大动脉时，舒张期已经过去，对应时期表现为收缩期，故而临床3/5比例以上的老年高血压患者表现为单纯收缩期的高血压征象[1]，老年人70～80岁之前，收缩压一直升高。舒张压50～60岁不再升高甚至下降，脉压差因此增大，常常为60mm Hg，因此血容量、心排血量、心率降低，而血管阻力增高[2]。收缩压的控制是老年高血压治疗的重点之一。

1.2 血压变化大

大动脉主要有弹性蛋白和胶原维持血管的弹性和韧性，老年人血管壁由于胆固醇的沉积，弹性蛋白和胶原的作用减弱，动脉壁上的压力负荷有非弹性纤维承担，而不再是像年轻人一样有弹性纤维承担，引起动脉硬化程度增加，顺应性下降，而压力感受器调节血压敏感性减退，造成昼夜、的变化时血压变化较大，白天尤其是凌晨血压升高[3]，晚上降低。直立时易发生低血压，与颈动脉-主动脉弓压力感受器的敏感性降低，植物神经功能障碍，脑供血减少有关。季节的变化对血压变化也有很大影响。夏季低，冬季高。食物对血压的变化也有影响，进食高碳水化合物容易引起餐后低血压。

1.3 并发症多

老年人对血压升高多不敏感，缺乏临床症状或症状不典型，许多人在出现心、脑、肾等器官的病变后就诊才发现高血压。由于血压增高不被发现，延误治疗，造成靶器官的损害，引起多种并发症。

1.4 昼夜节律的变化不明显

正常血压的老年人血压波动应为白天上升，夜晚下降，呈杓型改变。但是老年高血压患者血压常出现昼夜节律紊乱。可能与老年患者神经体液调控机制的紊乱有关，其交感神经活性夜间不下降，引起心输出量增加，外周血管阻力增加，导致夜间血压不下降，反而升高。此外老年患者大动脉弹性降低、迷走神经张力减弱等原因，动脉血管平滑肌长期处于收缩状态，从而使夜间血压下降不明显。

2 老年高血压的合理用药

2.1 根据血压高峰时间调整用药时间

受机体节律性的影响，降压药物的作用强度、在体内的吸收、代谢等各方面都有很大不同。因此，应根据降压药物的药理学作用和时辰动力学作用合理选择药物和用药时间。正常血压的老年人24h血压表现为白天升高，9～11时、16～18时分别出现两个高峰，20时后下降，14 ～15时最低，呈杓型改变。大部分老年患者高血压的变化符合上述节律。一般降压药物的降压作用时间一般在服药后0.5h出现，2～3h达高峰， 所以降压药物应该在高血压的高峰值之前1h服用比较有效。但是目前临床高血压服药时间一般是3次/d，饭后服用，没有考虑降压药物的作用时间。可以按照血压波动曲线在7～8时和14～15时分别服用一次。同时要考虑药物的不良反应，如利尿降压药物氢氯噻嗪在早上7时服用不良反应最小，呋塞米在上午10时服用作用最强[4]。轻型勺型高血压患者睡前服药不宜服药，中、重度患者可以服用，但是只能服用白天剂量的1/3。否则易引起夜间血压过低，导致心、脑、肾等重要脏器的血流灌注受影响，引起上述器官的损伤，甚至发生意外。但是，部分老年高血压患者由于长期血压持续增高、靶器官如肾脏发生病变以及免疫功能异常[5]，血压也可出现非杓型变化，这部分患者中脑卒中及左室肥厚的发生率更高[6]。对于不符合杓型血压变化的患者，可服用长效钙离子拮抗剂，以降低夜间血压[7]。经过研究，认为氯氨地平对恢复昼夜节律有较好的疗效，即使睡前服用，也不会引起低血压。大部分的老年高血压患者血压在早晨起床活动后血压急剧上升，可能与压力感受器敏感性降低，血管顺应性减小有关。这类患者应在晨起前服药，以防止血压过度升高，引起心血管事件发生。另外，长效β受体阻滞剂如果夜间服用，可防止晨起血压升高；睡前服用ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂），夜间降压明显，并对非杓型高血压患者的昼夜节律变化有明显的改善；傍晚服用培哚普利，对恢复患者的昼夜节律作用明显。硝苯地平对血压的昼夜波动影响较强[8]，可以早、晚2次服用，同时对血压的节律性波动有明显控制作用。

2.2 降压要平稳

对于老年高血压患者而言，由于自身机体功能随年龄的增长而逐步降低，故而血压的波动趋势将更加的明显与剧烈。在24h内，降压药物的应用效应还不足以将老年患者的血压维持在稳定、合理的范围之内。降压药物干预期间，频发性的血压波动还有可能带来一系列的并发症症状，加大治疗的难度。如10时和20时患者容易发生心肌梗死[9]，从这一角度上来说，在时辰药理学思想下，在针对老年高血压患者选择降压药物的过程当中，需要考虑到老年高血压疾病患者在药物代谢以及药物清除率方面的特点，选择作用机制缓和，作用时间长效，作用效果平稳的药物，避免机体发生排斥反应或因并发症影响疗效。同时，需要严格针对每个患者血压的特性选用药物品种和给药时间。用药时要加强血压监测，防止血压过分下降。同时有合并症的患者，应注意药物的禁忌症，以免引起重要脏器的损伤。有学者认为，老年人高血压的抗高血压药物的疗效顺序为CCB>血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂>利尿剂>β受体阻滞剂[10]。

2.3 根据血压的变化节律选用降压药物

人体生理活动的周期包括日节律、周节律、月节律，都对降压药物的使用有影响。上午7～12时，人体内有关神经递质活性增强，易发生心血管事件，如心肌缺血、心肌梗死、猝死、缺血性中风等[11]。可以根据神经递质的变化选择降压药物。如早上儿茶酚胺释放增多，肾上腺素活性增强，此时可选用卡托普利、贝那普利等β受体阻滞剂，尼莫地平对白天降压有效[12]，但对早晨日节律升高血压没有作用。

总之，药物发挥药效作用的浓度及被人体吸收后的代谢、排泄都呈现一定节律的变化。老年高血压患者由于生理特点比较特殊，故而在选择临床降压药物的过程当中需要引入时辰药理学的相关理念与思路，合理选择药物和用药时间，以减少药物用量，减少药物不良反应，并尽可能发挥药物的最大药效。

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（收稿日期：2014-05-13）