酮康唑治疗孢子丝菌病3例疗效观察

孢子菌病是由申克氏孢子菌所致的皮肤、皮下组织及其邻近淋巴系统的慢性感染，用酮康唑治疗孢子丝菌病患者3例，取得了满意的效果。

病历资料

例1：患者，男，46岁，农民。因右上肢出现数个硬结而来就诊。曾有过外伤史。患者3个月前，右上肢出现硬结、微痒，继而破溃，并有渗出，曾在当地诊断为皮肤结核，抗结核治疗无效，后又用地塞米松等药物治疗无效。患者表现为右上肢数个圆形的结节，如指甲大，质硬，微红、已形成溃疡，有少量脓液，局部皮损呈疣状增殖，边缘不清，突出皮肤，有压痛。组织病理观察：皮损有炎症细胞浸润，有嗜中性粒细胞、淋巴细胞、内皮细胞增生，其可有上皮样细胞形成的结核样结构。有大是的上皮样细胞及巨细胞，巨细胞内可见孢子，确诊为皮肤淋巴管型孢子丝菌病。治疗：每天口服酮康唑200mg，皮损处清洗后用氧化锌油局部外用3周后病情好转，继续服用6周后治愈。实验室检查肝功及血常规均在正常范围内。

例2：患者，男，56岁，教师。因面部出现斑块结节2个月而来就诊。患者自4个月前开始，左侧面部出现斑块结节，初起为小结节微痛，继而结节变红、破溃，溢出黄色稀薄脓液。溃疡经久不愈，在当时治疗地好转，故来我院治疗。检查发现左侧面部可见3处圆形的较坚硬小结节，呈条状排列，有弹性、可移动、有压痛、不突出皮肤，呈淡红色，局部可破溃，有脓性分泌物，结节大小约为2.0cm×1.6cm。组织病理观察：溃疡呈非特异性炎症浸润，有嗜中性粒细胞、淋巴细胞，表皮内有小脓疡，真皮可有散在的炎性浸润，有巨细胞和嗜中性粒细胞小脓肿，少许组织细胞和淋巴细胞，巨细胞内可见大量真菌孢子，确诊为皮肤固定型孢子丝菌病。治疗：每天口服酮康唑200mg，外用1%克霉唑霜，2周后症状好转，渗出减少，但仍能查到孢子丝菌。继续治疗2周，经过4周治疗，皮损基本消退，基本治愈，用药后实验检查，肝功和血常规均在正常范围内。

例3：患者，女，29岁，农民。因左下肢出现斑块结节而来就诊。患者自述左足为有过外伤史，4个月前，左小退出现数个硬结，破溃、有渗出，在当地给予消炎、抗过敏治疗无效。患者表现为左小腿数个圆形的小结节，较硬，移动性良好，无压痛，与皮肤无粘连，高出皮面，表面皮肤为淡红色，局部皮损破溃，有少量脓液。结节纵形排列，附近淋巴管变粗、变硬，呈索条状。组织病理观察：损害增生的表皮中可有表面内小脓疡，真皮可有散在的炎症浸润，有巨细胞及小的肉芽肿和嗜中性粒细胞小脓肿，其可有上皮样细胞形成的结核样结构，淋巴管上的结节具有特征性浸润损害，包括3层：中央为“化脓层”，有大量嗜中性粒细胞组成的小脓肿，且有少许组织细胞和淋巴细胞；中层为“结核样层”，有大量的上皮样细胞及巨细胞；最外层为“梅毒样层”，有大量的浆细胞、淋巴细胞及纤维母细胞，确诊为皮肤淋巴管型孢子丝菌病。治疗：每天口服酮康唑100mg，皮损处清洗后用氧化锌软膏局部外用2周后，病情好转，渗出减少，然后改用克霉唑，继续用药6周后，皮损基本消退，治愈。用药后实验室检查，肝功能和血常规均在正常范围内。

讨 论

孢子丝菌病偶可播散致全身，引起系统损害。可发生于任何年龄组，从婴幼儿到老人，无性别差异。地理分布以温热带多见。职业特点以农民或在阴暗潮湿环境中工作及园林工作者为多。孢子丝菌病是由申克孢子丝菌引起的一种深部真菌病。此病菌广布自然界，为一种腐木、土壤及植物的腐生菌。人和动物皆可感染此病。临床上孢子丝菌病可分为皮肤淋巴管型、皮肤固定型、播散型及内脏形，本病易被误诊，根据临床表现不难诊断。确定诊断需依靠霉菌培养，直接镜检很少阳性。取脓汁或肉芽组织接种于葡萄糖蛋白胨琼培养基上。置25℃温箱3～5天即可生长，病理组织中找到病原菌，也可帮助诊断。应与皮肤结核、着色霉菌病及化脓感染鉴别。酮康唑是一种新的广谱抗真菌药物，1978年应用于临床，用酮康唑治疗孢子丝菌病获得了显著的效果。酮康唑为合成的咪唑二恶烷衍生物，对皮肤癣菌、酵母菌（念珠菌属、马拉色菌属、球拟酵母菌属和隐球菌属）、双相真菌和部分霉菌具有抑菌和杀菌活性。酮康唑对曲霉菌、申光孢子丝菌，某些暗色孢子真菌及毛霉菌较敏感。酮康唑通过抑制真菌麦角甾醇生物合成并改变细胞膜其他脂类化合物的组成发挥抗菌作用。临床药物学和药物相互作用研究资料显示，口服酮康唑2次/日，200mg/次，持续3～7天，会导致QT间期的轻微延长，在酮康唑血浆浓度达峰时（约为服药后1～4小时），平均最大延长6～12ms，但QT间期的轻微延长不具有临床意义。酮康唑是一种二元弱碱，酸性环境有助于溶解和吸收。与食物同服酮康唑单剂量200mg，1～2小时后，血药浓度峰值平均可达3.5μg/ml。某些胃酸明显降低的患者吸收可能减少。本品进入人体后，广泛分布于各主要器官（肝、肾）和体表黏膜、腺体组织，并通过汗腺转运到皮肤、头皮和指（趾）甲的角质层，不易进入脑脊液。酮康唑主要在肝脏中代谢，降解为无活性的咪唑环和哌嗪环，代谢物及原形药主要通过粪便排泄。酮康唑适用于：①系统真菌感染，如系统性念珠菌病、副球孢子菌病、组织浆菌病、球孢子菌病和芽生菌病。②由皮肤癣菌和（或）酵母菌引起的皮肤、毛发和指（趾）甲的感染（皮肤癣病、甲癣、念珠菌性甲沟炎、花斑癣、干性糠疹、马拉色菌毛囊炎、慢性皮肤黏膜念珠菌病等）。当局部治疗无效或由于感染部位、面积及深度等因素不宜外用治疗时，可有本品治疗。③胃肠道酵母菌感染。④局部治疗无效的慢性、复发性阴道念珠菌病。⑤尚可用于预防治疗因免疫机能降低（遗传性及由疾病或药物引起的）而易发生机会性真菌感染的患者。酮康唑一般剂量200mg/日，1次顿服，儿童体重40kg可服成人量。酮康唑对表浅和深部真菌感染包括芽生菌病很有效。在治疗过程中，3例患者均未有明显不良反应。有消除斑块结节及明显的消炎作用，从而达到治疗目的。