右腋下小切口与胸骨正中切口矫治儿童先天性心脏病的临床对比研究

[摘要] 目的 研究比较在体外循环（CPB）下经右腋下小切口和胸骨正中切口矫治儿童先天性心脏病的两种术式效果及其优缺点。方法 本研究共72例，平均年龄8.5岁，平均体重21.9kg。分成右腋下小切口组和胸骨正中切口组。经右腋下小切口CPB下修补房、室间隔缺损44例，经胸部正中切口CPB下修补房、室间隔缺损28例。观察比较两组患者的手术时间、CPB时间、术中阻断时间、术后呼吸机辅助时间、住院天数、术后引流量等指标。结果 两组均取得满意临床效果，无手术死亡，无气栓等并发症。右腋下小切口组的术后胸液量（163.64±64.81）ml明显小于胸骨正中切口组的术后胸液量（224.11±109.25）ml，有显著性差异（P0.05）。结论 经右腋下小切口矫治先天性心脏畸形安全、有效，能有效地替代正中剖胸切口矫治某些儿童常见的房间隔缺损、室间隔缺损、房间隔缺损合并室间隔缺损等先天性心脏畸形。

[关键词] 右腋下小切口; 胸骨正中切口; 先天性心脏病

[中图分类号] R541.1[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-04-137-02

1 资料与方法 我院胸心外科2000年1月至2009年8月，分别采用右腋下小切口与胸骨正中切口矫治儿童先天性心脏病患者72例，效果良好，现报道如下。

1.1 临床资料

1.1.1 本组住院患者72例，平均年龄8.5岁，平均体重21.9kg。

1.1.2 入选标准：全部患者为先天性心脏病患者，房缺、室缺或房缺合并室缺。并在术前均经体检，X线胸片，心电图和彩超明确诊断。所有入选者排除动脉导管未闭、法洛四联征、大动脉错位等其他先天性心脏病。

1.1.3 分组方式：分成右腋下小切口组和胸部正中切口组。经右腋下小切口在CPB下修补房室间隔缺损44例，其中男21例，女23例，平均年龄8.4岁;平均体重21.5kg，其中房间隔缺损21例，室间隔缺损18例，房间隔合并室间隔缺损5例。经胸部正中切口在CPB下修补房间隔缺损28例，其中男13例，女15例，平均年龄8.7岁，平均体重22.6kg，其中房间隔缺损14例，室间隔缺损11例，房间隔合并室间隔缺损3例。

1.2 手术方法

1.2.1 右腋下小切口 取左侧45°～60°卧位，右上肢悬吊头架上，皮肤切口于右腋前线与右腋后线间，自第4 肋间入胸，显露心包并纵向切开心包，悬吊固定。常规建立CPB，主动脉根部置冷灌针头。手术在全麻、常温或浅低温、CPB下施行。阻断升主动脉，冷灌心停跳液，心脏停跳。切开右心房，心内探查。经三尖瓣暴露室间隔缺损，房室间隔缺损和室间隔缺损直接缝合或绦纶片修补。其中三尖瓣关闭不全者行三尖瓣环缩术。开放升主动脉，心脏复跳。缝闭右心房切口，常规停止CPB。缝合部分心包，腋中线第7或8肋间置胸腔引流管1 根。逐层关胸。

1.2.2 胸部正中切口 患者仰卧位，胸部正中皮肤切口长约20-25cm，纵劈胸骨全长，纵切心包并悬吊，升主动脉及上，下腔静脉插管，建立浅低温CPB，阻断升主动脉，顺灌心停跳液，心脏停跳下，修补房或室间隔缺损。开放升主动脉，心脏复跳。缝闭右心房切口，常规停止CPB。缝合部分心包，置纵隔、心包引流管各1 根，钢丝缝合胸骨，逐层关胸。

两组患者均在深度血液稀释CPB下施术，切开右心房，房、室间隔缺损直接缝合或涤纶片修补，采用4-0Prolene线连续缝合。

1.3 统计处理

使用SPSS11.5进行资料整理与分析，计量资料以均数加减标准差（x±S）表示。采用成组设计的两样本均数比较的t检验。以P

2 结 果两组患者监测指标比较(x±S)如表所示。

右腋下小切口组与胸骨正中切口组监测指标比较(x±S)

两组术后均取得满意临床效果，无手术死亡，无气栓等并发症。右腋下小切口组术后发生肺不张或右肺感染者6例，3例患者出现一过性房室传导阻滞，4例出现胸腔积液。正中组1例出现二次开胸，2例出现肺部感染，3例出现房室传导阻滞，1例气胸，1例出现低心排出量。经对症处理，痊愈出院。所有病人术后随访1-6月，无远期死亡率，复查超声心动图，与术前相比，术后心功能改善，左心室射血分数增加。

3 讨论 胸部正中切口纵劈胸骨全长，可良好显露心脏和心底大血管，多年来一直作为心血管手术的常规入路，房室间隔缺损常规治疗方法即采用此入路在阻断升主动脉心脏停跳下完成修补。但该方法存在以下弊端，如纵劈胸骨，手术入路创伤大；术后胸廓稳定性差，小儿术后存在钢丝异物有胸骨感染的可能；术后瘢痕长，严重影响美观。

随着心脏外科技术的成熟，手术安全性的提高及对减小手术创伤和术后美观问题的重视，房、室间隔缺损修补常规正中开胸手术方法受到了挑战。在保证外科手术疗效前提下，最大程度减少病人的创伤和痛苦，是现代胸外科医师追求目标之一。由此产生了微创外科学并推动其迅速发展。目前治疗房、室间隔缺损的主要微创手术方法有：（1）经右侧胸骨旁小切口修补；（2）经胸骨中下段小切口修补；（3）剑突下小切口修补；（4）经右腋下小切口修补；（5）结合应用胸腔镜，特殊CPB插管，心脏不停跳技术等进行修补。

由于小切口手术不需要特殊的辅助设备，因此临床应用相对容易，这方便使小切口手术得到了广泛开展。国外已有大量关于小切口心脏手术的报道，国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术。期间发展比较迅速的有右腋下小切口技术，此切口不仅适应于儿童先天性心脏病的矫治，同样适应于成人心脏病的治疗。

右腋下小切口剖胸入路位于腋前、后线间，在胸大、小肌深面潜行游离至第 4 肋间进胸，不需切除肋骨。虽较正中切口显露稍差，在建立CPB，如主动脉插管及矫治左侧心脏畸形时稍显困难。但只要熟练掌握，在矫治某些先天心脏畸形时，不仅可使术野得到良好显露，还可确保手术安全性，同时大大降低了由于正中劈开胸骨带来的并发症，使术后胸液量明显减少，输血量降低，在降低输血并发症同时降低病人经济负担；减少术后切口皮肤、肌肉及胸骨感染发生率；隐蔽的小切口美观效果好，大大减轻了因正中切口瘢痕、鸡胸给病人造成的精神创伤。

国内刘迎龙等[1]报道较早且例数较多。他认为该路径手术是安全可靠的。手术关键是升主动脉插管和CPB的建立。术后胸腔引流液明显少于胸正中切口组，CPB时间、心肌阻断、机械通气及术后住院时间与胸正中切口无统计学差异。切口感染发生率低于正中切口组，因切口小，损伤小，美观效果更好，胸廓的连续性得以维持，避免因纵劈胸骨而导致的鸡胸，在保证患儿手术安全前提下，取得良好治疗效果，大大减轻了患儿的身体及精神创伤。

比较于经胸骨正中切口修补，我们认为右腋下小切口手术具有以下优点：（1）切口小，损伤小，术后痛苦小，恢复快等。（2）不存在钢丝异物减少了术后切口皮肤、肌肉及胸骨感染的发生率。（3）术后胸液量明显减少，输血量降低，同时降低病人经济负担。（4）切口隐蔽、美观效果好，减轻了正中切口瘢痕过长、鸡胸给病人造成的精神创伤。

我们认为右腋下小切口手术时，术野显露差是这一切口最大缺点。因此患儿摆放及入胸位置对术野显露非常重要，切口划线时应对第4肋间正确定位。由于小儿胸腔较小, 肋骨弹性好, 故能使主动脉及上、下腔静脉得到充分显露,手术关键是升主动脉插管和CPB的建立。升主动脉插管失败的原因可能为被膜分离不完全，或切口不够大。如插管失败，可用扁桃钳扩大切口后再试插管，或结扎原荷包，在其下方重置荷包线，再行插管, 如必要也可采用股动脉插管。

经右腋下小切口手术时须注意：（1）皮肤切口在未成年女性要远离乳腺组织，以免造成双侧发育不对称。但文献报道，儿童尚未发育的乳腺组织位于乳晕外1.5cm范围内,因此手术时可完整保护。（2）升主动脉插管和CPB的建立时，应防止主动脉插管滑脱、损伤下腔静脉及膈神经。（3）关胸前充分膨肺，因为右侧开胸可能对右肺造成损伤，术后出现肺不张，肺感染等并发症，本组术后无严重肺部并发症发生。

由于术野小、术中显露不够充分及对手术者操作的熟练程度要求较高等缺点，目前国内外采用经右腋下小切口心内直视手术多限于简单的心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、房间隔缺损合并室间隔缺损或动脉导管未闭等，但也有经右腋下小切口心内直视手术治疗复杂先天性心脏病如肺静脉异位引流、法乐氏四联症等成功的报道[2-4]。但我们认为对术前诊断不明确，有胸膜炎病史，X-ray提示存在右侧胸膜严重粘连的患儿，复杂的先天心脏畸形矫治，如外通道手术，则不宜采用右外侧切口入路，仍应采用正中切口。此外对于畸形合并肺动脉高压的患儿若存在肺发育不良，重度肺动脉高压近期合并感染；畸形合并较大的PDA，成人胸廓较宽，术前考虑处理畸形有困难，为手术安全，仍采用正中切口。成人体形健壮或肥胖者因胸腔深，肋骨弹性差，升主动脉显露差，操作困难，选择应慎重。因此应用右侧腋下小切口术前必须明确诊断，选择适当病例，把握好手术适应征。

参考文献

[1] 刘迎龙,张宏家等.右胸外侧小切口小儿先天性心脏畸形矫治术793例体会[J].中国循环杂志,2000.4:201-203.

[2] Hiramatsu T, Okamura Y. Minimally invasive cardiac surgelry for congenital heart diseases[J]. Kyobu Geka，2006,59:656-660 .

[3] 曹彬,王东进,陈宝俊等.右腋下直小切口微创心脏手术的临床规范探讨[J].江苏医药，2006，9:846-848.

[4] 陈立军,吕国祯.尹清等.右侧小切口手术治疗先天性心脏病512例分析[J].西北国防医学杂志，2006，27:65-66.

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