63例重症胸、腹部损伤的早期救治分析

【摘要】 目的:探讨重症胸、腹部损伤的早期诊治方法。方法:收集2006年2月-2010年9月收治63例重症胸、腹部损伤患者,皆合并不同程度的休克,其中27例经胸或腹腔穿刺抽出较多不凝固血,30例经螺旋CT检查确诊,6例经B超检查确诊,紧急手术治疗60例,3例12 h内明确诊断后手术治疗。其中胸部损伤15例、腹部损伤31例、胸腹联合伤17例。结果:58例救治成功,救治成功率92%。并发症10例,其中脓毒症1例,多器官功能障碍综合征(MODS)3例,DIC 2例,肺部感染2例,切口感染2例;5例死亡,其中4例于伤后12 h内死亡,主要原因为多脏器严重损伤及失血性休克。结论:对重症胸、腹部损伤患者采用创伤急救体系信息化模式化管理,在最短时间内进行医学干预、快速评估、准确诊断,对损伤器官针对性的处理;提高生存率、降低致残率。

【关键词】 创伤; 胸、腹部损伤; 手术; 创伤急救; 信息化; 模式化

Analysis of Early Remedy for 63 Cases of Severe Thoracic and Abdomina Injuries/JIN Ming-ya.//Medical Innovation of China,2012,9(33):114-115

【Abstract】 Objective:To explore early methods of diagnosis and treatments for severe thoracic and abdominal injuries.Method:Through collecting 63 severe thoracic and abdominal injured patients,each with different degree of shock and were diagnosed and treated from Feb.2006 to Sep.2010,of which 27 cases were diagnosed because more no solidify blood was drawn out through thoracocentesis or peritoneocentesis,30 cases diagnosed by spiral CT,6 cases diagnosed by B-ultrasound,60 cases of emergency surgical operation,3 cases surgical operated within 12 hours after a definite diagnosis.And in these cases,15 cases were thoracic injuries,31 cases were abdominal injuries,17 cases were thoracoabdominal injuries.Result:58 cases were successfully cured,with a 92% cure rate;10 cases developed complications,including 1 Sepsis,3 MODS,2 DIC,2 Pulmonary infection,2 incision infection;5 cases died,of which 4 cases died within 12 hours,because of severe multiple organs damage and hemorrhagic shock.Conclusion:The analysis of the clinical cases show that in the shortest possible time implementing Trauma-emergency-system-management informatively and modeling to severe thoracic and abdominal injured patients,conducting medical intervention,rapid assessment,accurate diagnosis,targeted treatment to injured organ can obviously increase the survival rate and reduce the rate of disability.

【Key words】 Trauma; Severe thoracic and abdominal injuries; Operation; Emergency trauma; Informatization; Mode

First-author’s address: Nanlin Center Hospital of Tongshan County,Tongshan 437612,China

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.33.072

重症胸、腹部损伤出血凶猛,救治工作必须争分夺秒,快速准确控制出血,早期定位诊断相对困难,是重症胸、腹部损伤的难点和重点。笔者于2006年2月-2010年9月收治63例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男50例,女13例;年龄5~57岁,平均29.4岁。单纯胸部损伤15例、腹部损伤31例,AIS评分3~5分;胸腹联合伤17例,ISS评分20~47分,平均33.2分,皆合并休克。致伤原因:刀刺伤32例,车祸伤25例,斗殴4例,自杀1例,高压气体冲击伤1例。开放性损伤45例,闭合性损伤18例;血气胸31例,心包心脏破例1例,下腔静脉破裂2例,肋骨骨折19例,膈肌破裂3例,脾破裂20例,肝破裂13例,肾破裂2例,空回肠破裂8例,结直肠破裂3例,十二指肠破裂1例,肠系膜血管断裂2例,合并颅脑损伤、骨折、软组织损伤18例。

1.2 创伤急救体系信息化模式化管理 创伤急救体系信息化模式化管理是指在急诊抢救时院内抢救单元与院前组的同步互动,以最短时间内给予合理、有效、专业的处理,院前组现场处理改善通气,建立静脉通路现场第一次采血;必须及时准确将患者失血量评估(受伤地点失血量,一般情况、脉搏、血压等),重要器官受损情况反馈至院内抢救单元,进行外科专业组(麻醉、护理、ICU)人员、辅助检查组人员调配;本组院前时间20~53 min,平均29.5 min。限制性液体复苏的原则输入晶体液,维持收缩血压80~90 mm Hg。

1.3 院内再评估 院内抢救单元迅速了解受伤史、查体及既往史,第二次采血并与第一次采血相比较,对患者失血量、重要器官受损情况再一次评估并与院前组相比较更进一步了解伤情发展,常规行胸、腹腔穿刺,胸腔穿刺阳性20例,腹腔穿刺阳性37例。27例明显失血性休克,收缩血压

1.4 治疗 63例经手术治疗,累计失血量1200~8300 ml,平均失血量2873 ml,肺修补术、叶切除术18例,心脏修补心包修补术1例,肋间动脉结扎术11例,膈肌修补术4例,清创性肝叶切除术、肝修补术13例,脾切除术20例,肾修补术2例,空回肠修补术、空回肠切除吻合术8例,结肠造瘘+直肠修补术1例,下腔静脉修补术2例,十二指肠破裂修补、暂时性幽门控制、十二指肠、空肠造瘘术1例。

2 结果

58例救治成功,救治成功率92%。并发症10例,其中脓毒症1例,多器官功能障碍综合征(MODS)3例、DIC 2例、肺部感染2例、切口感染2例。5例死亡,其中4例于伤后12 h内死亡,主要原因为多脏器严重损伤及失血性休克。

3 讨论

3.1 院前及院内信息化模式化管理有利于早期诊断 重症胸、腹部损伤出血凶猛,救治工作必须争分夺秒,快速准确控制出血,早期定位诊断相对困难,院前及院内信息化模式化管理有利于外科专业组及时掌握伤者的伤害程度,以及院前急救和院内抢救单元这段时间内的伤情变化及血流动力学的变化,对患者作出合理的评判,胸腹腔穿刺简便易行,具有非常重要的诊断性意义,血流动力学相对的患者,特别是腹部损伤,避免对患者对反复搬运对患者的再损伤;对无急诊探查指针行必要的辅助检查,确定损伤的部位和损伤程度为手术治疗提供明确依据,螺旋CT高分辨率薄层扫描能清晰显示病变周围结构,三维重建可显示血管形态,是诊断胸腹部损伤的重要检查方法,在多发伤能同时对其他部位伤作出全面诊断,涵盖范围广,几乎每个系统,每个器官都可涉及,提高创伤检出率[1],B超检查对确定胸腹腔积血诊断意义较大,实验室检查在重症胸、腹部损伤救治中也有着重要的意义;对开放性的腹部损伤或者血流动力学不稳定的患者提示出血量大,无须做任何影像学检查,以免因进行辅助检查而延误抢救,应紧急手术探查控制出血;医院信息化能让外科医生在手术室快速查阅患者CT和其他辅助检查和术前准备,提高抢救效率。

3.2 术前紧急处理 胸腹部损伤后所致生理功能紊乱及失血性休克是术前救治的关键,“先全身后局部,先救命后治病”的原则。在确保气道通畅的同时积极限制性(低压)液体复苏,先纠正生理功能紊乱,如封闭胸腹部伤口,张力性气胸或血胸行胸腔闭式引流等,改善呼吸功能,以保证基本的组织灌注,避免不良后果,建立快速输液通道(如锁骨下静脉穿刺),在出血未能控制如果输注大量晶体液导致血液稀释,凝血因子严重不足,导致血液不能自凝,并发DIC甚至MOF严重威胁着患者生命;所以早期手术控制出血,及时补充CRBC、FFP及凝血因子,使用FFP和CRBC比例为1:1,使患者各项凝血指标尽快恢复,凝血机能障碍迅速得到改善,防止凝血机能障碍,预防创面广泛性渗血危及生命[2]。

3.3 手术处理原则 重症胸、腹部损伤出血凶猛;对积极抗休克而情况不见好转或继续恶化、进行性血胸,急性心包填塞,心脏大血管破裂、膈肌破裂、开放性腹部损伤、腹腔穿刺阳性、腹膜炎进行性加重、气腹等紧急剖胸探查控制出血和病因治疗,胸腹联合伤应根据伤情分清主次决定先行胸腔还是腹腔探查,大血管、肝、脾、肾、膈肌破裂先行处理。

3.4 抗休克 重症胸、腹部损伤绝大部分术前术中术后同时存在失血性休克,因此抗休克成为救治的重要措施,对患者的生存率、致残率有着重要意义;采用限制性液体复苏,早期使用平衡液和浓缩红细胞复苏,比例2.5:1,不主张用高渗溶液、全血及过多的胶体溶液复苏,中期维持机体足够的有效循环血量,不主张输过多的胶体溶液及利尿剂,后期在心、肺功能监护下可使用尿剂,监护心、肺功能[2]。对重症胸、腹部损伤患者采用创伤急救体系信息模式化管理;在最短时间内进行医学干预、快速评估、准确诊断,对损伤器官针对性的处理;提高生存率、降低致残率。

参考文献

[1] 李松年,唐光健.现代全身CT诊断学[M].北京:中国医药科技出版社,2002:23.

[2] 中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南(2007)[J].中国危重病急救医学,2008,20(3):129-134.

(收稿日期:2012-07-18) (本文编辑:李静)