经尿道前列腺等离子汽化术后膀胱痉挛的护理

[摘要] 目的 探讨经尿道前列腺等离子汽化术(PKVP)后使用持续硬膜外镇痛泵(PCEA)和膀胱冲洗液温度对膀胱痉挛的影响。方法 随机选取良性前列腺增生症患者100例,行经尿道前列腺等离子汽化术,术后持续膀胱冲洗3d、部分病例留置持续硬膜外镇痛泵2d。排除窦性心动过速、窦性心动过缓患者。排除术前控制收缩压>140mmHg患者。研究对象分组:第1组:使用术后持续镇痛泵50例;第2组:不使用术后持续镇痛泵50例;术后持续膀胱冲洗液采用生理盐水,根据冲洗液温度不同将每组患者随机分为4小组:15、20、25、30℃。观察患者生命体征、尿隐血、膀胱痉挛,同时进行心理护理。结果 ①使用PCEA组心率和收缩压明显低于未使用PCEA组,每组心率与收缩压随着膀胱痉挛次数的增多而增高。12、24、36和48h四组心率及收缩压比较无明显差别。使用PCEA组尿隐血明显低于未使用PCEA组。使用PCEA组和未使用PCEA组频发膀胱痉挛(≥15次)比例分别为16%和60%,两者比较差异有统计学意义。②无论是否使用PCEA,四组不同温度组中25℃组膀胱痉挛发生率最低,差异有统计学意义(P0.05)。结论 ①PKVP术后使用PCEA可有效缓解膀胱痉挛;②PKVP术后持续膀胱冲洗液温度25℃可以缓解膀胱痉挛。

[关键词] 经尿道前列腺等离子汽化术;膀胱痉挛;护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2009)34-59-03

Nursing of Cystospasm after Plasmakinetic Vaporesection of the Prostate

ZHOU Jiao

Operation Room,the Affiliated Hospital of Jiangsu Univercity,Zhenjiang 212001,China

[Abstract] Objective To investigate the role of PCEA and the lavage temperature of bladder on the control of cystospasm after plasmakinetic vaporesection of the prostate. Methods 100 BPH patients who underwent plasmakinetic vaporesection of the prostate were random separated into 2 parts.The lavage of bladder in every case was stopped in three days,and PECA which were fixed in 50 cases was stopped in two days.The 100 cases were also divided into four parts according to the lavage temperature of bladder. (15℃、20℃、25℃、30℃)The heart rate,blood pressure,cystospasm and routine urine examination were determined. Mental nursing was performed in every case. Results ①Compared with the heart rate and blood pressure in PECA control,they were significantly higher in the non-PECA ones. Both the rate of cystospasm and the occult blood in urine were significant lower in the PECA control than in the non-PECA control. ②The rate of cystospasm was significantly lowest in the 25℃ control. ③There was no difference in all the cases on the mental nursing. Conclusion ①The PECA is helpful for the anesis of cystospasm after PKVP. ②It is beneficial for the anesis of cystospasm to keep the lavage fluid of bladder warm(T=25℃).

[Key words] PKVP;Cystospasm;Nursing

良性前列腺增生(以下简称的前列腺增生)是老年男性常见疾病。目前经尿道前列腺电切术(TURP)成为前列腺手术治疗的金标准,尽管目前广泛开展的经尿道等离子汽化术(PKVP)具有切割精确、周围组织热穿透较浅、凝固层均匀、不产生碳化、止血效果好、电切综合征(TURS)发生率低等优点,但术后的膀胱痉挛、出血、低体温、尿失禁及尿路感染仍有发生,这些成为PKVP术后护理关注的焦点[1,2]。

TURP患者发生膀胱痉挛的概率,较前列腺开放手术要少的多,但仍有不少患者可出现。发生膀胱痉挛,不仅患者非常痛苦,亦是导致术后出血及导尿管引流不畅的主要原因。术前检查有严重不稳定性膀胱及低顺应性膀胱者,术后易发生膀胱痉挛且症状常常较重。有报道认为TURP术后使用可控性硬膜外镇痛泵可以减轻膀胱痉挛,但其在PKVP术后的使用效果尚缺乏临床分析,同时术后膀胱持续冲洗液的温度是否成为影响术后膀胱痉挛的主要因素之一还存在争论。

基于以上的研究成果,我们推测术后持续硬膜外镇痛泵的使用及恰当的膀胱冲洗的护理对于减轻PKVP术后膀胱痉挛将有重要影响。本研究正是在前列腺增生患者PKVP术后通过观察患者生命体征、出血、膀胱痉挛、心理变化等情况,证明持续硬膜外镇痛泵的使用及恰当的膀胱冲洗的护理对于减轻膀胱痉挛的价值,初步探讨在膀胱冲洗温度的不同范围内,膀胱痉挛如何变化。

1对象与方法

1.1病例

2005年9月～2007年9月江苏大学附属医院住院患者中良性前列腺增生症患者100例,平均年龄68岁;术后持续膀胱冲洗3d、留置持续硬膜外镇痛泵2d。排除窦性心动过速、窦性心动过缓患者。排除术前控制收缩压>140mmHg患者。研究对象分成两组:第1组使用术后持续镇痛泵50例;第2组为不使用术后持续镇痛泵50例;术后持续膀胱冲洗液采用生理盐水,根据冲洗液温度不同将每组患者随机分为4小组:15℃、20℃、25℃、30℃。

1.2心理护理内容

我们针对膀胱痉挛发生的病因制定了以心理疏导为主的护理方案,通过术前宣教,换位思考,加强医患沟通,消除患者的紧张恐惧心理。采取聊天的方式,了解患者目前存在的心理问题,并采取积极措施及时解决,不造成心理问题的堆积,同时将注意事项、可能出现的问题及应对方法提前传递给患者,使患者有充分的心理准备,不致引起恐惧心理。

1.3检测指标

观察患者心率、血压2d;记录膀胱痉挛次数,间隔时间小于1min记录为1次;诊断膀胱痉挛标准由以下几部分构成:①患者主诉下腹部膀胱区间歇性胀痛;②膀胱区压痛;③持续膀胱冲洗不畅;每日取尿样行尿常规检查1次;心理护理根据其效果评价为好、中、差。

1.4统计学处理

采用SPSS11.5 for windows 建立数据库,计量资料以(χ±s)表示。统计方法有卡方检验、方差分析。P

2结果

2.1两组生命体征、尿常规比较

表1为使用PCEA组和未使用PCEA组生命体征的比较,使用PCEA组心率和收缩压明显低于未使用PCEA组,每组心率与收缩压随着膀胱痉挛次数的增多而增高。12H、24H、36H和48H四组比较心率及收缩压比较无明显差别。表2为使用PCEA组和未使用PCEA组尿隐血比较,使用PCEA组尿隐血明显低于未于使用PCEA组。表3为使用PCEA组和未使用PCEA组膀胱痉挛次数比较,使用PCEA组和未使用PCEA组频发膀胱痉挛(≥15次)比例分别为16%和60%,两者比较差异有统计学意义。

2.2不同温度冲洗液组膀胱痉挛频数的比较

将前列腺增生症患者随机分为4组,将膀胱冲洗液的温度设计为15℃、20℃、25℃和30℃。表4为不同冲洗液温度组比较膀胱痉挛频数,无论是否使用PCEA,在4组不同温度组中,25℃组膀胱痉挛发生率最低,P

2.3心理护理不同效果组膀胱痉挛的比较

心理护理根据其效果评价为好、中和差3组,各组间膀胱痉挛次数差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

3讨论

膀胱痉挛主要表现为术后不同程度的尿频,尿急,耻骨上膀胱区和会难以忍受的阵发性、痉挛性疼痛,发作间隙数分钟到数小时不等,严重痉挛发作时,患者大汗淋漓,疼痛难忍,躁动不安,部分患者伴随坠胀甚至大便失禁。膀胱冲洗液注入缓慢或不通畅,冲洗液血色加深,甚至呈全血色。根据临床症状将膀胧痉挛患者分为两组:间隔间断发作型(Ⅰ型);持续或持续基础上阵发加重型(Ⅱ型)[3]。I型症状呈间断性出现,发作次数也不等。本型多因尿管不畅引起。Ⅱ型患者则由于膀胱敏感性过高,即使轻微的尿管引流不畅都可引起严重膀胱痉挛,痉挛发作时可阻碍尿管引流。症状呈持续性或持续基础上阵发性加重,患者极度痛苦。

膀胱痉挛发生机制尚不十分清楚,发生机理比较复杂,目前主要有:①老年逼尿肌部分去神经,出现膀胱不自主收缩;②一氧化氮递质减少,降低神经阈,去神经超敏现象可能是其重要原因;③手术后出血,可由膀胱痉挛引起;反之,形成血块堵塞冲洗管,又可促进膀胱痉挛发生,两者互为因果,故手术有效的止血,对膀胱痉挛的发生也有一定的帮助;④患者因伴有精神紧张可使膀胱无抑制收缩的频率和幅度增加,使膀胱痉挛收缩性疼痛症状进一步加重。此外,后尿道及膀胱三角区炎症也是引起膀胱痉挛的原因之一。因而手术前后应用有效的抗生素控制泌尿系感染是必要的。膀胱及直肠均受腹下神经和骨盆神经支配,若手术后过早过频出现排便便意,也会促使并加重膀胱痉挛的发生。注意到膀胱神经解剖,膀胱粘膜,特别是膀胱三角区粘膜对温度、压力及机械性刺激等极为敏感。

异搏定为钙离子通道拮抗剂,虽能降低膀胱粘膜对各种刺激的敏感性,但疗效甚微[5]。我们的研究表明:膀胱冲洗液的温度要适宜(25℃),膀胱冲洗液的温度对前列腺切除术后膀胱痉挛影响很大,老年人基础代谢率低,大量的低温的生理盐水冲洗膀胱,不但使患者感觉全身发冷,且容易诱发心血管病的发作。如果温度过高,可加快局部血液循环,使伤口渗血量增多,能加重出血。因此恰当的膀胱冲洗温度能明显减少膀胱痉挛发作次数,避免了患者因体温变化而产生的不适感及其它并发症,患者易于接受,无不适感觉。

近年来,现代外科学、麻醉学领域中一个重要的观念就是对围手术期镇痛的高度重视,甚至主张将手术后疼痛作为“第五生命体征”,与血压、心率、呼吸、体温等生命体征同等对待,并给予及时治疗。

近年来,PCEA的临床应用成为控制前列腺术后膀胱痉挛的一种新途径。PCEA利用手术麻醉时留置的硬膜外导管,术后持续低流量给予麻醉镇痛药物作用于骶髓节段,准确性高,对全身影响小,有良好的安全性,镇痛效果满意。低浓度的布比卡因可直接阻滞疼痛的刺激传导,又阻断交感神经,从而相对提高迷走神经的张力,加速了肠蠕动的恢复,加用适量的氟哌啶能使患者处于安静状态,氟哌啶与芬太尼合用,可作为神经安定镇静药,缓解平滑肌痉挛,从而预防膀胱痉挛的发生。芬太尼是亲脂性阿片类药物,其注入硬膜外腔,渗透并扩散到脑脊液中,作用于脊髓相应节段后角区域的阿片受体,可产生节段性镇痛作用,并改善焦虑和不稳定情绪。

PCEA是近年来围术期镇痛方法的重要进展,PCEA即患者感觉疼痛时按压启运键,通过微处理器控制的微量镇痛泵,向体内注入设定剂量的镇痛药物以达到镇痛效果[5,6]。其特点是在医生设定的剂量范围内,患者自己按需调控注入镇痛药的时机和剂量,从而达到不同条件下患者对镇痛的个性化要求。PCEA模式代表了术后镇痛技术的主要发展方向。笔者观察了PCEA组具有良好的镇痛效果,术后24～48h膀胱痉挛次数、时间与对照组相比明显减少,带泵期间少部分患者有轻度腹胀,停止镇痛,腹胀自行缓解。

本组临床资料显示,连续硬脊膜外腔镇痛治疗对缓解患者术后膀胱痉挛有明显疗效,患者术后即刻将硬脊膜外腔导管连接一次性注射泵可有效地降低术后膀胱痉挛,减轻患者痛苦,有利于术后康复。

[参考文献]

[1] 卜强. 经尿道等离子体切割系统行前列腺剜切术[J]. 江苏大学学报:医学版,2005,15(5):406-408.

[2] 黄永斌,姚鑫泉,陈红其,等. 高龄高危前列腺增生症的临床特点与经尿道等离子体电切术[J]. 临床和实验医学杂志,2006,5(11):1711 -1712.

[3] 李雪梅,宋波. 膀胱及前列腺术后膀胱痉挛的治疗与护理[J]. 中华护理杂志,2001,36(2):111-112.

[4] 徐勋,李怀鑫,周昭贤,等. 异搏定治疗前列腺摘除术后不稳定膀胱的疗效及观察[J]. 临床泌尿外科杂志,1995,101(5):285.

[5] 邓硕曾. 疼痛治疗能转归吗?[J]. 国外医学:麻醉与复苏分册,2000, 21(3):163-164.

[6] 黄敏娟,邱金花,林宁,等. 经尿道等离子体前列腺剜切术后的护理[J]. 福建中医药,2007,38(4):20-21.

(收稿日期:2009-09-18)