关于剖宫产术中胎头娩出困难的分析

【摘 要】目的：探讨剖宫产术中胎头娩出困难如何处理。方法：对引起剖宫产术中胎头娩出困难的可能因素逐一分析。结果：剖宫产术中胎头困难是多因素造成的，须采取相应的处理措施 ，尽量降低胎头娩出困难的系数。结论：术前充分估计胎头娩出困难的难易程度，操作规范，掌握好剖宫产术中胎头娩出困难的处理和技巧，有利于母婴安全，降低母婴并发症的发生率。

【关键词】剖宫产；胎头娩出

【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0357-01

随着医学的发展，剖宫产作为处理高危妊娠的重要手段已被普遍采用，而手术中胎头娩出情况及术中出血量的多少已成为评价手术是否顺利的关键，因此，避免术中胎头娩出困难及减少术中出血量一直产科临床医师所努力的，本文就剖宫产术中胎头娩出困难的处理作一探讨。

1 剖宫产术中胎头娩出困难的处理

1.1 医源性因素

1.1.1 麻醉效果不佳 麻醉是剖宫产术的一个重要一个环节，当麻醉效果不佳，肌肉松驰差时须调整麻醉，必要时延长腹部切口，使切口足够大，如麻醉平面效果不好而又不能重行麻醉穿刺时，腹部切口应选用纵切口且需充分。

1.1.2 术者经验不足，术者、助手配合不协调 剖宫产术并不复杂，但要求迅速而准确的完成，它不仅要求手术不能只是具有熟练的开腹技术，同时又要具备产科的专门经验，但一台手术不能只是术者一人能完成的，还包括手术助手、麻醉医生、器械及巡回护师等，而与助手配合协调是相当重要的，助手要充分暴露手术视野，适时加压宫底和牵拉子宫切口往上提以使切口周径充分扩大，都是助手应协助的。当术者经验不足，助手等配合不好时，可导致胎头娩出困难，术者与助手的熟练操作及默契配合可使剖宫术中胎头娩出困难系数下降。

1.2 切口因素

1.2.1 腹部横切口 腹部横切口术后腹膜反应较轻，且愈合较好，很少形成切口疝及术后瘢痕，依皮肤皱纹切开，较纵形切口瘢痕美观，腹壁横切口使手术视野暴露充分的关键在于腹直肌的充分分离，腹直肌前鞘横形切开后，将腹直肌从中线分离，剪开筋膜粘连部分，充分分离腹直肌，如腹直肌分离?充分或肌肉坚硬，将使胎头娩出困难。另外，皮下脂肪较厚者，也易阻碍胎头娩出，故术中娩出胎头时，术者左手可往上牵拉皮肤切口以充分扩张皮肤切口周以利胎头娩出，腹壁切口相当于胎头的枕额径较为合适。

1.2.2 子宫切口

（1）子宫纵切口 子宫纵切口一般很少出现胎头娩出困难的现象，但因出血多，基本上摒弃了，除非为子宫瘢痕再孕者视情况考虑。

（2）子宫横切口 先露高浮者，切口高些，但也以在较薄的子宫下段与较厚的宫体交界处以下2为宜，如深定骨盆，切口宜稍低，但不可过低，以免损伤膀胱及输尿管。钝性撕拉子宫下段切口，如不充分，需用剪开弧形剪开致切口充分，剪刀尖要向上翘起，以免损伤子宫动脉和两侧的静脉丛，使全切口呈新月形，尽量顶边，如仍欠充分，可予切口两侧向上做与横切近似垂直弧形的切口约1-2，有利于胎头娩出，尽量避免使用“T”型切口，防切口愈合不良。

（3）应急切口 所谓应急切口，指事先估计不足，临时发现异常情况，而需要采取的切开方式，此种情况，虽非多见，一旦发生，又须当机立断不可。J型切口，多为未经试产后病例，在较狭窄的子宫下段做了比较短的，且弧形不大的横切口，娩出胎头时才发现困难，向两侧延长又不可能，只好从切口一端向上切至宫体利于胎头娩出。“”形切口，基于上述同样原因，或者在子宫下段切开一个不大的横口之后，才发现切口下有胎盘附着，考虑到取儿方便和避免对胎盘打洞，于切口之正中间向上剪开宫体。两种切口均较古典式切口更为不利，前者须切断较粗的弓状血管，因而出血较多，后者因有纵横两个切界，增加缝合困难，也影响切口愈合，因此，术前需要认真细致地检查，尽量避免此种情况发生。

1.3 胎儿因素

1.3.1 胎儿过大 根据孕妇宫高，腹围及B超估算胎儿大小，预测为巨大儿者如皮下脂肪不厚可采用腹部横切口，皮下脂肪厚最好首选纵切口，下段中要充分，要超过胎头双顶径。

1.3.2 胎头高浮 是剖宫产术中胎头娩出困难中最常见的，据统计占31%，胎头高浮时，子宫下段切口要稍高，行破膜吸尽羊水，助手按在宫底使胎头下降至切口处，再充分延长切口，术者右手指钩住胎儿的下颔角以便娩出胎头，手法要轻，避免用暴力，必要时采用产钳娩出胎头。

1.3.3 胎头深嵌骨盆 胎头深嵌骨盆往往是因为经过一定时间试产后所致，枕后位占多数，可采取以下方法处理。取头低臀高位，因重力作用胎头退出盆腔便于取头，术者以食中两指分别置于胎儿左右肩部向上牵拉，使胎头退出骨盆，继将四指插入头顶与骨盆之间，手指一边向胎头后方前进，一边上撬胎头，当胎头顶移至子宫切口后，压迫宫底娩出胎头。颜面位难产，常在产程后期才被发现，因而造成胎头深定的机会亦较多，取儿时宜由阴道内顶托额部使之松动，注意切勿损伤胎儿眼睛，向宫体延长切口。极个别的产例，不仅胎头难以娩出，且因胎体下降而脐带脱于子宫切口处，因而受到较严重压迫。此时，企图还纳胶带是徒劳的，抢救胎儿的关键是设法尽快取出胎儿，必要时不惜向宫体延长较大的纵切口，以臀牵引娩出胎儿。对于用手难以娩出的病例，可施产钳术。

1.3.4胎头过度仰伸 胎头过度仰伸，甚至呈面先露阻于骨盆入口，这对剖宫产术说，虽然并不像经阴道分娩那么重要，但由于增加了娩出径线，特别是由于胎儿颈部失去了屈曲的条件，根本不能就此娩出子宫切口，对此，术者应将右手伸入宫腔，先于肩部上托胎体，进而扳拉枕部使胎头俯屈，然后再娩出胎头。

1.3.5 臀部或横位后娩出胎头困难 多是由于子宫下段扩张不充分或子宫收缩过强所致，除需要切口充分外，手法要正确，胎体应与胎头成一锐角，斜上方牵拉娩出胎头。

1.4 胎盘因素

当胎盘覆盖于子宫下段时，如采用子宫下段横切口时，胎盘组织易阻碍胎头娩出，应尽量选用胎盘组织未覆盖处作切口，如所取切口均不能避开胎盘时，应手法要快，沉着冷静，迅速完成切口，尽快娩出胎儿，并做好抢救新生儿准备。

2 需注意的事项

2.1术前腹部切口的正确选择

根据孕妇宫高、腹围和B超初步估计胎儿大小，既往是否有剖宫产等其他腹部手术史，皮下脂肪厚薄，选择适当的腹部切口，横切口或纵切口。

2.2 术中探查

打开腹腔后，术者右手探查腹腔，了解子宫旋转程度，是否为瘢痕子宫，下段形成情况，胎先露高低、位置、大小，初步估计娩头难易程度和应采取的相关措施，选择好适当的子宫切口。

2.3 手术操作要规范，手法要轻柔，切勿暴力操作

术中娩出胎头时，术者一手伸入宫腔托住胎头，将胎头转至枕前位，托至子宫切口处，往上撬起，另一手适时推压宫底，逐渐将胎头娩出，行下段切口者助手可将子宫切口的上缘向上牵拉以扩大切口周径，减少娩出胎儿阻力。

总之，剖宫产的目的是为了母婴安全，力求减少母婴并发症，若术中胎头娩出困难，延长了胎儿娩出时间，将对胎儿造成损伤，新生儿窒息明显升高，为避免术中出现胎头娩出困难的发生，术者应对孕妇做全面的分析和了解，充分估计胎头娩出的难易程度，并要求术者操作规范，熟练掌握应付剖宫产术中胎头娩出困难的处理技巧，尽量降低母婴并发症的发生率。