胃十二指肠溃疡穿孔31例临床分析

【摘要】目的 探讨胃十二指肠溃疡穿孔的治疗措施。方法 回顾性分析我院2002～2009年期间收治的31例胃十二指肠溃疡穿孔患者的临床资料。结果 31例患者中24例行开腹单纯穿孔修补术，均治愈；7例行非手术治疗，其中中转手术1例，治愈4例（57.1%），死亡2例。结论 单纯穿孔修补术仍是目前胃十二指肠溃疡穿孔的主要手段，在严密观察下，部分适宜的病例也可采取保守治疗。

【关键词】胃十二指肠溃疡穿孔 治疗

中图分类号：R573.12文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）1-051-02

Clinical Analysis of 31 Patients With Acute Perforation Resulting from Gastroduodenal Ulcers

WANG Jun, LIU Tian-ming, LIU Jian-hang, LIU Yong.

(Sichuan Judicial-police General Hospital, Sichuan Chengdu 610225, China)

【Abstract】Objective To explore the treatment measures of acute perforation resulting from gastroduodenal ulcers. Methods To analysis retrospectively the clinical data of 31 patients with acute perforation resulting from gastroduodenal ulcers in 2002～2009 in our hospital. Results 24 patients underwent simple repair of perforation, and all of them were cured. 7 patients underwent conservative treatment, and 4 cases were cured ; 1 cases transit surgical operation treatment; 2 cases were death. Conclusion Simple repair of perforation still is present main treatment for gastroduodenal ulcers perforation. Under close observation, part of appropriate cases can also take the conservative treatment.

【Key Words】Gastroduodenal ulcers perforation; Treatment

胃十二指肠溃疡穿孔是溃疡病的严重并发症，为普通外科常见的急腹症之一。虽然新型H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂对溃疡病的治愈率明显提高，使其择期手术率下降60%左右，但溃疡并发急性穿孔的发生率并没有下降，近年来反而略呈上升趋势。本院外科2002年2月至2010年9月共收治胃十二指肠溃疡穿孔31例，现对其临床资料和治疗方法进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例患者均为男性，年龄最大74岁，最小18岁，平均年龄39.2岁。服刑人员26例，其他5例。既往吸毒史5例。有慢性中上腹痛或明确溃疡病史23例（74.2%）。伴有糖尿病、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、双肺结核或频发室性早搏5例。腹痛距入院时间1小时～6天。本组均有突发剧烈腹痛，弥漫性腹膜炎28例，局限性腹膜炎3例，合并感染性休克2例。白细胞计数≥10.0×109/L的共有21例（67.7%）。立位腹部X线平片发现膈下游离气体19例（61.3%）。手术中或胃镜证实溃疡穿孔部位在近幽门的胃前壁小弯侧8例（25.8%），十二指肠球部前壁小弯侧21例（67.7%），2例死亡病例未能确定穿孔部位（6.5%）。

1.2 治疗方法

开腹手术24例，均采用气管插管全身麻醉，行单纯穿孔修补术。术后均禁食、持续胃肠减压，静脉给予广谱抗生素及H2受体拮抗剂，维持水、电解质和酸碱平衡，静脉营养支持等治疗，排气恢复饮食后口服H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、抗幽门螺旋杆菌药物。非手术治疗7例，其中5例为临床表现轻、腹膜炎体征趋于局限的空腹穿孔病例，2例为全身情况差、感染性休克严重、合并其他严重疾病、难以耐受麻醉与手术。治疗包括禁食、持续胃肠减压、静脉给予广谱抗生素及H2受体拮抗剂，维持水、电解质和酸碱平衡，静脉营养支持等。

2 结果

本组中开腹行单纯穿孔修补手术24例（77.4%），非手术治疗7例（22.6%）。开腹手术治愈率95.8%（23/24），术后出现反复上消化道出血1例，后经保守治疗治愈。非手术治疗治愈率57.1%(4/7)；中转手术1例；死亡2例。

3 讨论

3.1 诊断

胃十二指肠溃疡穿孔后，大量的胃肠内液进入腹腔首先导致强烈的化学性腹膜炎，患者腹痛剧烈。如不处理，6-8小时后细菌开始繁殖并逐渐由化学性腹膜炎转变为化脓性腹膜炎，肠管充血、水肿。早期的诊断、及时的处理，对病人的恢复起决定作用。根据患者的溃疡病史，急骤而剧烈的上腹痛，如刀割或烧灼样，迅即延及全腹，明显的腹膜炎体征以及X线检查见膈下游离气体，诊断多无困难。诊断要点：1.典型病史，以往有溃疡病症状及溃疡病史，近期又有溃疡活动症状；2.急剧腹痛和显著的腹膜刺激征；3.立位X线腹平片检查有气腹征。本组病例中有溃疡病史或溃疡病症状23例（74.2%），部分患者既往腹痛不明显、未引起重视或因为吸毒掩盖了症状。X线检查膈下游离气体是诊断本病的主要依据，但膈下游离气体的阳性率在75%-80%[1]。王荣华[2]等认为当胃肠穿孔时，CT能发现剑突下隐窝极少量的游离气体影，可为胃肠穿孔提供早期诊断的重要依据。

3.2 治疗

胃十二指肠溃疡穿孔经确诊后应采取积极治疗，阻止病情的继续发展，减少并发症的发生。

3.2.1 保守治疗

随着对幽门螺杆菌感染的认识，特别是应用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，越来越多胃十二指肠溃疡穿孔的保守治疗成为可能。由于保守治疗的成功完全依赖于药物的作用和机体的抵抗力，因此病例的选择非常重要，一般认为，保守治疗的适应症是：（1）青壮年患者；（2）空腹穿孔；（3）无明显中毒症状、腹膜炎体征较轻；（4）溃疡病本身无根治适应症；（5）重要脏器存在严重并发症或合并症，致使麻醉及手术有较大风险，不能承受手术。不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人。治疗过程中密切观察腹膜炎的变化，如情况无好转或有加重，需及时改用手术治疗。本组保守治疗7例，治愈4例，中转手术1例，死亡2例。治愈的4例在治疗过程中于腹膜炎体征消失后行胃镜检查均证实为十二指肠溃疡。1例在保守治疗及观察8小时后，腹部体征加重，而中转手术。2例死亡病例为发病已达5天和6天，感染性休克严重，且合并严重的心肺疾病，不能承受手术，而被迫采取保守治疗，分别于入院后5小时和3天后死亡。

3.2.2 手术治疗

手术治疗主要分为单纯穿孔修补术和急诊胃大部切除术或迷走神经切断术。单纯穿孔修补术操作简单，创伤小，可快速地封闭溃疡穿孔，并引流腹腔，控制感染，多数病人能够承受手术。术后进行正规内科治疗。本组单纯穿孔修补24例，治愈23例，其中1例术后出现反复上消化道出血，经积极保守治疗，3天后出血停止治愈。胃大部切除术作为传统的胃十二指肠溃疡治疗手段，近年来，由于内科治疗溃疡病的进展，且有一定的并发症，已经不是胃十二指肠溃疡急性穿孔的首选。该术式仅用于病程短，一般情况好，50岁以上的胃溃疡穿孔，有幽门梗阻或出血史，或疑有癌变。对十二指肠溃疡穿孔可选用穿孔修补术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。李世拥[3]认为，壁细胞迷走神经切断术（PCV）可经一次手术即修补了穿孔、又切除了产酸的壁细胞迷走神经分支以达到治愈病因的双重目的，对一些具备承受根治性手术条件的十二指肠溃疡急性穿孔患者，建议有条件的医院和有经验的外科医生尽可能首选改良或扩大壁细胞迷走神经切断术（EPCV）或PCV。

对于胃十二指肠溃疡穿孔的治疗，要根据病人的病情，选择保守治疗或手术治疗。手术方式也要根据患者的一般情况、穿孔的部位、时间、腹腔感染的严重程度以及医院的技术条件等，来选择单纯穿孔修补术、PCV或EPCV、胃大部切除术。部分适宜的病人，在严密的观察下，采取保守治疗也是可行的。

参考文献

[1]高德明，吴金生．急腹症学．北京：人民军医出版社，2002：262

[2]王荣华，张勇刚，陈军等．剑突下隐窝积气在早期胃肠穿孔中的CT诊断价值．中华放射学杂志，2004；38(7)：759

[3]李世拥．我国十二指肠溃疡穿孔的外科治疗现状与努力方向．中国胃肠外科杂志，2006；9（6）：467-469