瑞芬太尼在产科全麻中的临床应用

【关键词】 瑞芬太尼；,,剖宫产；,,全,,麻；,,Apgar评分

摘要：目的:观察瑞芬太尼应用于剖宫产全麻时对产妇及新生儿的影响。方法:足月妊娠剖宫产30例, 分为瑞芬太尼全麻组15例(R组) 和对照全麻组15例(C组),观察母体的血流动力学变化及苏醒时间,及胎儿娩出后的Apgar评分。结果:两组麻醉过程血流动力学参数、苏醒时间有显著差异( P < 0.015) ; 新生儿Apgar评分无显著性差异(P>0.015) 。结论:瑞芬太尼用于产科全麻诱导平稳, 苏醒迅速, 对新生儿无明显副作用。

关键词： 瑞芬太尼； 剖宫产； 全 麻； Apgar评分

Application of Remifentanil in General Anesthesiain in Cesarean Section

Abstract： Objective: Observing the effect of general anesthesia (GA) with remifentanil on parturients undergoing cesarean section and Apgar score of newborn.Method:30 parturients were divided into two groups, one combined remifentanil(group R, n=15)and the other standard (group C, n=15).Observe the change of hemodynamics parameter and the recovery time and Apgar score of newborn. Result: There were significant difference of hemodynamics parameter and the recovery time in the both groups(P<0.015) and no significant difference of score of child between the groups(P>0.015). Conclusion:When remifentanil is used in the general anesthesiain in cesarean section, its inducing is smoothly,the recovery is quickly,it is no significant bad effect on the newborn.

Key words： Remifentanil; Cesarean section; General anesthesia; Apgar scoring

瑞芬太尼为新型短效麻醉性镇痛药, 其镇痛作用强,起效快,代谢快,长时间输注无蓄积作用。国内外已广泛应用于临床［1,2］。然而, 在产科的全麻中应用甚少, 本研究回顾性分析了2004年7月至200年5月我院实施的30 例全身麻醉下接受剖宫产术的病例,应用瑞芬太尼辅助产科全麻, 观察其对产妇及新生儿的影响，评价瑞芬太尼用于剖宫产全麻的可行性和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：实施气管插管全身麻醉的足月妊娠剖宫产患者30例, 随机分为瑞芬太尼组（R组）和对照全麻组（C组），两组间一般情况（年龄、孕龄、ASA分级、体重）无统计学差异。

1.2 全麻原因：出凝血时间明显异常并有出血倾向22例，脊柱严重畸形2例，拒绝硬膜外麻醉者1例，椎管内麻醉失败2例，饱胃3例，排除妊娠期高血压疾病、妊娠合并症(心血管疾病、糖尿病、肝病等) 、胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限(体重< 2500 g)。

1.3 麻醉方法：术前30 min肌注阿托品0.15 mg，产妇入室后开放上肢静脉，血小板<50 ×109/L者麻醉诱导前输注血小板10 U。所有产妇术前30 min内补充林格氏液10ml／kg。采用多功能监护仪(Datex2Ohmeda,美国)监测血压( SBP /DBP) 、HR、ECG、脉搏、血氧饱和度( SpO2 )和呼气末二氧化碳分压( PETCO2)。两组产妇无论术前禁食时间长短均按饱胃处理, 术前常规胃复安针10mg，诱导时用Sellick手法压迫环状软骨以减少反流误吸。诱导前充分吸纯氧3～5min。待消毒铺巾完成后R组顺次静注瑞芬太尼1.0μg／kg缓慢静脉注射(大于1 min),随后以0.2μg／kg／min维持, 瑞芬太尼静脉注射后50 s静脉注射异丙酚2mg/kg、阿曲库胺1 mg/kg, 1 min后口腔明视下气管插管, 接麻醉机控制呼吸。术中异丙酚3～6 mg／kg／h维持镇静, 并予以异氟醚吸入。C组麻醉诱导为氯胺酮2mg／kg，阿曲库胺1mg／kg，2min后插管。术中辅以氯胺酮50～100mg静注，并予异氟醚吸入。

1.3 数据采集及统计学处理：记录产妇插管前、插管时、术中切皮、拔管时的血液动力学参数, 术毕苏醒时间(术毕至拔管) 及胎儿娩出后分别于1 min、5 min、10 min进行Apgar评分。

1．4 统计学方法：采用SPSS 1010统计软件( t检验) , 计量资料均以均数±标准差(±s)表示，新生儿Apgar评分用χ2 检验。

2 结果

两组间插管、拔管时HR、SDP、DBP、MAP比较有显著性差异(P<0.05)（表1）,R组产妇4例诱导后出现低血压, 但与插管前比较无显著性差异(P>0.05)。切皮时两组间血流动力学参数无显著性差异(P>0.05)。两组产妇苏醒时间:R组为(4.8±3.3) min, C组为( 15.1±6.3) min,两组比较有显著性差异(P<0.01) 。两组新生儿Apgar评分没有显著性差异(P>0.01)（表2）。

表1 两组产妇血流动力学参数变化（略）

注：*与C组比较P<0.05，#与插管前比较P<0.05

表2 新生儿Apgar评分比较（略）

3 讨论

氯胺酮和阿曲库胺是传统的产科全麻诱导药, 但插管时应激反应大, 术中镇痛不完善, 对产妇及胎儿极为不利。瑞芬太尼是一种超短效亲脂性的阿片类μ受体激动剂，是新一代阿片类麻醉性镇痛剂, 起效迅速、消除快而无蓄积。被誉为21世纪的阿片类药［3］。气管插管、拔管刺激,可导致机体出现血压升高、心率加快、心律紊乱等一系列心血管系统不良的应激反应,严重时甚至可引起心肌缺血。瑞芬太尼可通过中枢性镇痛作用,抑制肾上腺素髓质分泌,增强迷走神经张力;还可能通过内皮依赖性机制:包括前列腺素和一氧化氮从血管内皮释放,舒张血管［4］。研究显示瑞芬太尼可有效抑制伤害性刺激引起的血流动力学反应并且术后能很快苏醒［5］。本研究结果表明: 瑞芬太尼明显抑制气管插管引起的应激反应,循环相对平稳, 而对照组插管反应明显, 循环波动剧烈。术毕至拔管时间短,说明瑞芬太尼镇痛效果好,维持时间短,代谢迅速。拔管时因低量输注瑞芬太尼,产妇安静合作,无屏气呛咳,拔管后呼吸平稳,SPO297%～100%。

瑞芬太尼在小儿各年龄段都有快速清除的特性，且新生儿较年长儿清除速率更快［6］。研究表明, 瑞芬太尼在胎儿体内代谢或再分布迅速, 胎儿具备了代谢瑞芬太尼的能力［7］。在胎儿体内无蓄积作用［8］。本研究中麻醉诱导时使用的瑞芬太尼剂量为1.0μg／kg,通过胎盘屏障进入胎儿体内后,即可被新生儿血液和组织中的非特异性酯酶迅速水解，不致引起新生儿呼吸抑制和中枢神经系统症状。在两组麻醉诱导至胎儿娩出时间、新生儿出生体重无明显差异时，其两组新生儿1、5、10 minApgar评分无明显差异，说明本研究所采用瑞芬太尼复合异丙酚用于剖宫产全麻诱导是可行的,对母婴是安全的［9］。

另外R组2例新生儿出现短暂呼吸抑制, 面罩给氧后迅速恢复,本文应用的瑞芬太尼浓度较低, 对于能否输注大剂量, 对胎儿的呼吸循环是否有影响，尚有待进一步研究。

总之，瑞芬太尼静脉静脉复合全麻可控性强, 能有效抑制应激反应, 且对新生儿影响很小, 全麻下剖宫产不会影响新生儿的Apgar评分, 有望成为产科全麻理想的药物。但是无论如何，全麻易造成胎儿呼吸抑制是每一个麻醉医生最为担心的问题，为此，除了选择合适的药物及其剂量以及用药时机外，有效防治仰卧位低血压综合症、断脐前避免过渡通气，缩短胎儿娩出时间等等都是需要注意的环节。

参考文献：

［1］ Glass PS, Gan TJ, Howell S. A review of tphamarmacodynamics of remifentanil［J］．Anesth Analg, 1999,89:7-14.

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［3］ 庄心良,曾因明,陈伯銮，主编.现代麻醉学［M］．第3版.北京:人民卫生出版社,2003．525.

［4］ 高秀江,张志辉,毛瑞芬,等.瑞芬太尼和芬太尼对腹部手术患者全麻诱导期血液动力学的影响［J］.中华麻醉学杂志,2005,25:149-150.

［5］ Schuttler J , Albrecht S , Breivik H , et al . A comparison of remifentanil and alfentanil in patients undergoing major abdominal surgery［J］. Anesthesia,1997,52:3072317.

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［7］ Egan TD, Lemmens H J, Fiset P et al.The pharmacokinetics of the newshort - acting opioid remifentanil (GI87084B) in healthymale ［J］． Anesthesiology,1993,79:881．

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