老年人用药浅谈

文章编号：1009-5519（2008）22-3463-02 中图分类号：R9 文献标识码：B

如何指导老年人合理用药，是医务工作者面临的一个重要任务，只有对老年人生理特点十分了解，对所用药物的性质、作用、用途、剂量及不良反应有比较清楚的认识，才能最大限度地减少药物不良反应对老年人健康的影响。

1 老年人患病特点

1.1 起病隐袭，症状多变：老年人对各种致病因素的抵抗力及对环境的适应能力均减弱，而容易发病。同时由于老年人反应性低下，对冷热，疼痛反应性差，体温调节能力也低，故自觉症状常较轻微，临床表现往往不典型。

1.2 病情难控制，恶化迅速：老年人各器官功能减退，机体适应能力下降，故一旦发病，病情迅速恶化。如：老年人心肌梗死起病时仅感疲倦无力，出汗，胸闷，但很快出现心力衰竭，休克，严重心律失常甚至猝死。

1.3 多种疾病集于一身：老年人往往多病并存，病情复杂，增加诊断和治疗上的困难。用药品种较多，用药时间较长，据统计有80%以上的老年病人需长期用药维持治疗，有34%每日用药可达4~5种。病种多，用药多，故易致不良反应的增加。

1.4 意识障碍，诊断困难：老年病人，几乎不论患何种疾病，均容易出现嗜睡，昏迷，躁动或精神错乱等意识障碍和精神症状，可能与老年人脑动脉硬化，血压波动，电解质紊乱及感染中毒等有关。

2 老年人药动学特点

2.1 老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降低：使胃排空延缓，胃酸分泌减少，胃液的pH值升高，一些酸性药物分解增多，吸收减少。如:维生素B1、维生素B12、维生素C、铁剂，钙剂等。

2.2 消化道细胞改变和功能减退：老年人细胞内液减少和功能减退，脂肪组织增加，而总体液及非脂肪组织减少，使药物分布容积减少。加上心肌收缩无力，心血管灌注量减少，影响药物的分布。血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强。如:华法林，常规用量就有出血的危险，地高辛、地西泮的分布容积随年龄增长而降低。

2.3 肝脏是药物代谢和解毒的主要场所：老年人肝脏重量比年轻时减轻15%，代谢分解与解毒能力明显降低，容易受到药物的损害，同时肌体自身调节和免疫功能也降低，因而影响药物的代谢。肝酶的合成减少，酶的活性降低，药物转化速度减慢，血浆半衰期延长。如苯巴比妥，普萘洛尔，阿司匹林，哌替啶等。由于肝功能低下，对一些药物分解的首关效应能力降低。肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆白蛋白与药物结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效力增强，如普萘洛尔造成的肝性脑病，是因血浆中游离型普萘洛尔多造成心输出量减少，供应脑组织的血流量减少，引起大脑供血不足，出现头晕，昏迷等。所以，老年人服用普萘洛尔要注意减量或延长间隔时间。

2.4 肾脏是药物的主要排泄器官：老年人的肾单位仅为年轻人的一半，老年人易患的某些慢性疾病也可减少肾脏的灌注，这些均影响药物的排泄，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒。肾小球随年龄的增长而逐渐出现纤维化和玻璃变性，肾小球基底膜增厚，肾小动脉壁弹力纤维明显增多增厚，弹性降低;肾小管细胞脂肪变性，基膜变厚，部分肾小管萎缩或扩张，肾小球肾小管功能降低，肾血流量减少。当老年人使用经肾排泄的常量药物时，就容易蓄积中毒，特别是使用地高辛，氨基糖苷类抗生素，苯巴比妥，四环素类，头孢菌素类，磺胺类，普萘洛尔等药时要慎重。

3 老年人的药效学特点

3.1 对中枢神经系统药物的敏感性增高：老年人大脑重量减轻，脑血流量减少，高级神经功能亦衰退。因此，对中枢神经系统药物特别敏感，包括镇静催眠药，抗精神病药，抗抑郁药，镇痛药等。特别是缺氧、发热时更为明显，如地西泮在血药浓度相似的情况下，老年人易出现精神运动障碍的不良反应。

3.2 对抗凝血药的敏感性增高：老年人对肝素和口服抗凝血药非常敏感，一般治疗剂量即可引起持久的血凝障碍，并有自发性内出血的危险，如70岁以上病人使用华法林的剂量为40~60岁病人的30%，对抗凝血药敏感性增高的原因：（1）肝脏合成凝血因子的能力下降；（2）饮食中维生素K的含量不足或维生素K的胃肠道吸收障碍引起维生素K缺乏；（3）血管的病理改变，包括血管壁变性，弹性纤维减少，血管弹性减少而使止血反应发生障碍。

3.3 对利尿药，抗高血压药的敏感性增高：老年人心血管系统与水电解质平衡内环境的稳定功能减弱，使利尿药与抗高血压药的药理作用增强，另外使许多药物(吩噻嗪类，β受体阻断剂，血管扩张药，左旋多巴，三环类抗抑郁药，苯二氮 类)与利尿药可引起性低血压，其发生率与严重程度比青壮年高。

3.4 对β受体激动药与拮抗药的敏感性降低。

4 老年人常用药物的不良反应

4.1 镇静安眠药：如地西泮，易引起神经系统抑制，表现嗜睡，四肢无力，神经模糊及口齿不清等，长期应用苯二氮 类药物可使老年人出现抑郁症。

4.2 解热镇痛药：如阿司匹林，对于发热，尤其是高热的老年人，可导致血压及体温下降，四肢冰冷，极度虚弱甚至发生虚脱长期服用可导致胃出血，呕吐咖啡色物及黑便。

4.3 抗高血压药：如利血平，甲基多巴长期应用易导致抑郁症。

4.4 抗心绞痛药：如硝酸甘油可引起头晕，头胀痛，心跳加快，可诱发加重青光眼，硝苯地平可出现面部潮红，心慌，头痛等反应。

4.5 抗心律失常药：如胺碘酮可出现室性心动过速。

4.6 β受体阻断剂：如普萘若尔可致心动过缓，心脏停搏，还可诱发哮喘，加重心衰。

4.7 利尿剂：如呋塞米，氢氯噻嗪可致脱水，低血钾等不良反应。

4.8 氨基糖苷类：如卡那霉素与利尿剂合用加重耳毒性反应，可致耳聋，还可使肾脏受损，老年人应避免使用四环素，万古霉素等药。

4.9 抗生素类：羧苄西林，庆大霉素，头孢菌素，多黏菌素，需要减量或适当延长间隔时间。因大量应用广谱抗生素，可导致肠道菌群失调或真菌感染等严重并发症。

4.10 降糖药：如胰岛素，格列奇特等，因老年人肝肾功能减退，易发生低血糖反应。

4.11 抗心力衰竭药：如地高辛等强心苷可引起室性期前收缩，房室传导阻滞及低血钾等洋地黄中毒反应。

4.12 抗胆碱药：如阿托品，苯海索和抗抑郁药丙米嗪等，可使老年前列腺增生病人抑制排尿括约肌而导致尿潴留，阿托品也可诱发加重老年青光眼，甚至可致盲。

4.13 维生素A过量引起中毒：表现为厌食，毛发脱落，易发怒激动等，维生素E过量促使静脉血栓形成，头痛及腹泻等。微量元素锌补充过量可致高脂血症及贫血。

5 老年人用药原则

5.1 明确诊断，不用或少用药物: 先应当权衡利弊，确定是否需要用药。许多疾病只要合理安排生活、调理饮食、加强锻炼便可不治而愈。老年人除急症或器质性病变外，应尽量少用药物，用最少药物和最低有效量来治疗。

5.2 用药种类宜少: 一般合用药物控制在3~4种，因为作用类型相同或不良反应相似的药物合用在老年人更易产生不良反应。

5.3 药物治疗要适当: 老年人高血压大多有动脉粥样硬化的因素，使血压降至135/85 mmHg左右即可，如更低会影响脑血管及冠状动脉灌注，甚至诱发缺血性脑卒中。患急性疾病的老年人，病情好转后应及时停药，不要长期用药。

5.4 选择适当的剂量: 老年人初始用药应从小剂量开始，逐渐增加到最合适的剂量，每次增加剂量前至少要间隔3个血浆半衰期。

5.5 合理选择药物: 对肾与中枢神经系统有毒性的抗菌药应尽量不用，更不可联合应用。老年人常有关节痛，又有骨质疏松，如果用激素，可引起骨折和股骨头坏死，故应尽量不用，更不能长期大剂量治疗，如必须应用，须加用钙剂及维生素D。

5.6 提高老年人的用药依从性:老年人理解、记忆力差，视力差，听力减退，药物标记不清晰，药物外形相似易造成服错药，尽量应用每日1次给药方案。

5.7 合理服用滋补药:老年人常感到体力、精力不如往年，总想用滋补药来增强体质，延年益寿，很容易引起病情加重或诱发新的疾病，所以按需行补，不需不补。

6 为防止药物中毒，应注意以下几点

（1）妥善保管好药物，同时还要保存好药物说明书。（2）按照药品说明书用药，不可滥用或误用。（3）老年人需按照规定减量用药。有多种疾病共存或属于过敏体质的老年人用药时一定要多加小心或谨遵医嘱用药。（4）应尽量避免长期服药。

7 老年人禁用药物

患有重症肌无力的老年人应禁用安眠药，若已患有甲状腺机能亢进、低血压，急性心肌梗死者，禁用平喘药(氨茶碱)。

收稿日期：2008-06-29