骨科术后疼痛处理综述

【摘要】 骨科术后疼痛是临床麻醉中经常面对的问题，如何进一步控制患者术后疼痛，对于患者术后康复和治疗有着重要的意义。本文查阅近几年国内外最新研究报告综述如下，以期待对临床工作开展提供帮助。

【关键词】 骨科术后疼痛； 多模式镇痛； 综述

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.055

疼痛是一种客观上的使人感觉和情绪不舒服的体验，并伴随着组织损伤[1]。有学者倾向于将疼痛和脉搏、呼吸、体温、血压并列为人体的五大生命体征[2]。骨科手术由于创伤较大，术后伤口直接受压，患者疼痛往往比较剧烈，对术后镇痛的要求较高。目前我国术后疼痛治疗经历了以下几个重要时期：20世纪70年代之前以采用单纯的肌肉注射哌替啶为代表的疼痛不充分治疗时期；80年代以后进入以采用小剂量吗啡硬膜外注射的镇痛时期；90年代由西方国家引进的自控镇痛泵为代表的患者自控时期；近年来随着人民生活水平的不断提高，对于医疗质量要求越来越高，临床中也对术后疼痛管理展开多种研究，发现疼痛存在多靶点机制，通过联合应用不同类型的镇痛药物，可以取得更佳的治疗效果，且最大避免了单一止痛药物剂量过大带来的副作用[3]。本文将最近骨科手术后疼痛管理的相关研究做一综述，以期对临床研究借鉴。

1 疼痛对机体的影响

适度的疼痛感受，对人体是一种保护机制，可以引起人体的警觉从而避免更严重的创伤。但剧烈疼痛可以引起身体一系列生理反应，从而影响心肺、内分泌及激素水平的改变。人体在剧烈的疼痛中，可以产生应激反应，交感神经兴奋引起心跳加快，血压升高，呼吸急促，对一些合并心血管基础疾病的患者带来严重的威胁[4]。术后疼痛不同于生理性疼痛，术后疼痛不单由手术对神经末梢机械性损伤引起，组织损伤后中枢和外周神经系统的敏感性改变也是引起术后疼痛的原因。损伤引起外周神经细胞轴突中胞浆逆向流动，引起神经末梢释放P物质，切口部位毛细血管通透性增高，损伤引起组织大量释放缓激肽、白三烯、前列腺素等炎性致痛物质，在直接刺激感受器引起疼痛的前提下，还可以造成周围神经的活化和敏感，从而导致阈下刺激也可引起疼痛[5-6]。术后疼痛是患者术后需要面临的最大问题。将疼痛控制在良好水平，患者可以获得良好的睡眠及休息，术后各项生理指标更容易恢复。

2 疼痛的评估

疼痛是一种主观上的感觉，疼痛感受因人而异，有很强的个体差异。如何评估疼痛是临床中处理首先要面对的问题。恰当的评估方法，不但可以证明疼痛的存在，还可以对比不同镇痛药物止痛的临床效果，对于临床研究有着很重要的意义[7]。目前临床中广泛应用的疼痛评估工具有以下几种。（1）主诉评估量表（VRS）也称为语言描述评分法，将疼痛根据不同的严重程度分为4级，1级无痛、2级轻微疼痛、3级中度疼痛、4级剧烈疼痛，并将4种疼痛对应的相对症状告知患者，让患者根据自己的自身感受选择相应的疼痛级别。（2）数字分级法（NRS），分别采用0～10代表不同的疼痛程度。其中0代表无痛，10代表剧痛，这种痛疼评测工具在国际上使用最为广泛，并得到广泛认可。（3）视觉模拟法（VAS），划一条长约100 mm的线段，线上无任何标记。告知患者两个端点的意义，开始段代表无痛，末端代表剧痛。让患者根据自己的疼痛感受在这条直线上标示出自己疼痛的程度。部分教育程度较低及老年患者采用此方法较为困难，但经过充分训练后大多数人可以准确估计出疼痛程度。（4）疼痛强度评分Wong-Baker脸，将人的面部表情根据疼痛程度的不同表现分为6种，每种表情分别对应0～5分。0～5分，分别代表无痛、极轻微疼痛、显著疼痛、中度疼痛和剧痛。婴幼儿或无法正常交流的患者可以通过临床大夫的观察面部表情做出相应的疼痛评分。各种评分方法应根据临床的不同情况，有针对性的选用。在条件允许的情况下应优先选择数字分级法量表或文字描述评估量表。

3 疼痛的管理

3.1 非药物治疗：护理干预 包括与患者进行有效的沟通和各种有效的护理手段对术后患者进行干预，降低患者的疼痛程度。Howard等[8]报道对骨科术后患者采用心理护理、放松疗法进行疼痛干预可以明显减轻患者疼痛，并提高患者对护理工作的满意度[9]。术后患者机体受到创伤，普遍存在紧张性焦虑及恐惧的心情，患者的焦虑等负面情绪程度越高，疼痛阈值会降低，疼痛程度明显提高。临床中要求护理人员对患者进行全面的心理干预，可以适当采用暗示法、行为疗法等心理治疗方法对患者进行辅助干预[10]。Czarnecki等[11]研究表明，对患者及家属进行疼痛护理知识的讲解及指导有很重要的意义，可以改变患者及其家属对止痛药物和止痛方法的误区，正确地对医生的建议做出选择。应培养患者自我报告的习惯，在疼痛出现的时候可以使临床医生给予及时的处理。各种非药物治疗可以取得一定的镇痛效果，但效果因人而异，目前临床中作为必须辅助手段，对于术后急性疼痛治疗取得良好的效果。

3.2 药物治疗

3.2.1 WHO三阶梯疗法 20多年前WHO为了规范化治疗和控制癌性疼痛推出了三阶梯止痛疗法。止痛指南简明扼要，表达准确，直观、简单易懂。指南根据临床中疼痛评估的严重程度分别给予不同镇痛强度的药物处理[12]。第一阶梯常用的药物是非甾体类抗炎药，适用于一般轻度疼痛的患者，第二阶梯药物包含弱阿片类药物如曲马多、丁丙诺啡等，一般用于缓解中度疼痛和第一阶梯药物治疗效果差的患者。第三阶梯为强阿片类药物，包括吗啡、盐酸哌替啶等，多用于重度疼痛及大中型术后引起的疼痛或第二阶梯效果较差患者。为了更好地增强止痛效果和尽量减少止痛药物带来的不良反应，每一阶梯指南中都提供辅助镇痛药供临床选择。指南中也特别强调，在临床中忽视缓解患者心理社会和精神问题，不给予恰当的护理，对于临床中止痛治疗有很大的失败风险。

3.2.2 自控止痛 积极的术后镇痛措施，可以明显加速患者术后恢复过程，降低围手术期应激反应，从而降低心血管事件发生率[13]。自控止痛分为硬膜外自控镇痛和静脉自控镇痛两种，两种给药途径不同，但都需要患者根据疼痛情况自我控制给药剂量，可以做到用药剂量的个体化，患者有一种参与感，也利于机体的恢复。其中PCIA操作方法简单，只需要患者在术后回房之前利用术中建立的静脉通道连接上一次性镇痛泵后就能自动给药，操作方法简单，临床中应用较广泛。PCEA将一次性镇痛泵与术后保留的硬膜外导管连接，并妥善固定后，用于控制术后的疼痛。镇痛泵中的药物由麻醉师根据手术类型进行配置，泵内药物大多由芬太尼及其他阿片类药物构成，对呼吸中枢及胃肠蠕动有不同程度的抑制作用。阿片类药物直接作用于外周阿片受体，所以在镇痛作用消失后，不良反应无法立刻消失。临床运用中由于剂量较小，多不具有成瘾性。

3.2.3 多模式镇痛 多模式镇痛较传统单模式镇痛方法更加合理有效。多模式镇痛依赖作用于中枢神经系统的阿片类药物和抑制介导外周疼痛出发的局麻药物或非甾体类消炎药。利用不同镇痛药物的作用机制，联合应用作用于不同效应靶点的药物，通过协同和叠加作用降低了每种药物的剂量，从而降低了药物的不良反应。尽管阿片类药物在急性疼痛处理中占有核心地位，但由于近远期的不良反应较多[14]。给予适当的辅镇痛药物可以改善镇痛效果且降低阿片药物的剂量，具有良好的耐受性和安全性。McGuinnety等[15]对切开复位内固定的骨折患者术后进行吗啡自控镇痛联合对乙酰氨基酚口服，较单独运用吗啡，第1日患者疼痛评分明显降低，吗啡使用量减少。Lee[16]采用1 μg/mL 芬太尼加入到0.1%罗哌卡因中用于硬膜外镇痛，术后效果明显优于单独运用罗哌卡因者。且不良反应发生率两组比较差异无统计学意义。Albi-feldzer[17]等的随机对照试验表明，在乳腺癌手术硬膜外麻醉完成后将罗哌卡因用于手术切口浸润，能明显减轻术后90 min内疼痛。王晓等[18]将60例择机行脊柱手术患者随机分为两组，观察组在手术完成后肌肉注射复合镇痛制剂（0.5 mL盐酸吗啡注射液+ 0.2 mL盐酸肾上腺素注射液+5 mL盐酸罗哌卡因注射液+30 mL生理盐水），对照组不肌肉注射任何药物。术后观察组刀口疼痛评分明显低于对照组，患者镇痛满意度明显高于对照组。瑞芬太尼起效快，消除快，不影响肝肾功能，在临床中广泛应用。但长时间使用瑞芬太尼停药后，镇痛作用消失迅速，容易造成术后急性疼痛。氯胺酮作为非选择性NMDA受体拮抗剂，通过抑制NMDA受体激活产生预防瑞芬太尼术后急性疼痛发生的作用[19-20]。

4 展望

社会心理医学模式的转变，使术后疼痛成为每个外科医生所要重视的问题。基于尽量减少患者创伤及疼痛的原则，外科技术逐渐微创化，精细化。笔者相信随着对疼痛的重视，疼痛产生的生理机制会更加清晰的阐明，越来越多的新型止痛药物会不断研发，更加高效和精确的靶向止痛药物会逐渐进入临床。

参考文献

[1] 姚优修， 王承海， 王诗军， 等. 帕瑞昔布钠联合舒芬太尼用于全膝关节置换术后镇痛的临床研究[J]. 中国医学创新， 2011， 8（10）： 9-11.

[2]陈莹， 方敏杰， 周欣星， 等. 人体疼痛检测仪设计研究进展[J]. 中国现代医学杂志， 2013， 23（17）： 54-59.

[3]黄宇光， 徐仲煌， 罗爱伦. 外周区域阻滞与术后镇痛的新观点和新方法[J]. 临床麻醉学杂志， 2001， 17（5）： 275-277.

[4] 于玉玲， 李玮. 不同时机分娩镇痛对产程和新生儿的影响[J]. 中国医学创新， 2010， 7（25）： 63-64.

[5] White P F， Kehlet H. Improving postoperative pain management： what are the unresolved issues[J]. Anesthesiology， 2010， 112（1）： 220-225.

[6] Gavrin J R. Anesthesia and postoperative pain control：fractures in the elderly[M]. Humana Press， 2011： 115-143.

[7] Wu C L， Raja S N. Treatment of acute postoperative pain[J]. The Lancet， 2011， 377（9784）： 2215-2225.

[8] Howard R F， Lloud‐Thomas A， Thomas M， et al. Nurse‐controlled analgesia （NCA） following major surgery in 10 000 patients in a children’s hospital[J]. Pediatric Anesthesia， 2010， 20（2）： 126-134.

[9] Pizzi L J， Chelly J E， Marlin V. Nursing time study for the administration of a PRN oral analgesic on an orthopedic postoperative unit[J]. Pain Management Nursing， 2013，25（123）： 1626-1634.

[10] White P F， Kehlet H. Improving postoperative pain management： what are the unresolved issues[J]. Anesthesiology， 2010， 112（1）： 220-225.

[11] Czarnecki M L， Salamon K S， Mano K E J， et al. A preliminary report of parent/nurse-controlled analgesia （PNCA） in infants and preschoolers[J]. The Clinical Journal of Pain， 2011， 27（2）： 102-107.

[12] Ripamonti C I. Pain management[J]. Annals of Oncology， 2012， 23（suppl 10）： 294-301.

[13] PCA A O F. Patient Controlled Analgesia[M]. Essentials of Pain Medicine， 2011： 212.

[14] Essving P， Axelsson K， Aberg E， et al. Local infiltration analgesia versus intrathecalfor postoperative pain management after total knee arthroplasty： a randomized controlled trial[J]. Anesthesia & Analgesia， 2011， 113（4）： 926-933.

[15] McGuinnety M，Schug S A， Sidebotham D A， et al. Acetaminophen as an adjunct toby patient-controlled analgesia in the management of acute postoperative pain[J]. Anesthesia & Analgesia， 1998， 87（2）： 368-372.

[16] Lee W K， Yu K L， Tang C S， et al. Ropivacaine 0.1% with or without fentanyl for epidural postoperative analgesia： a randomized， double-blind comparison[J]. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences， 2003， 19（9）： 458-462.

[17] Albi-Feldzer A， Hamouda S， Motamed C， et al. A double-blind randomized trial of wound and intercostal space infiltration with ropivacaine during breast cancer surgery： effects on chronic postoperative pain[J]. Anesthesiology， 2013， 118（2）： 318-326.

[18]王晓， 贾堂宏， 龚维明， 等. 复合镇痛方剂用于脊柱后路手术术后镇痛的临床疗效观察[J]. 中国矫形外科杂志， 2013， 21（12）： 1186-1189.

[19] Untergehrer G， Jordan D， Eyl S， et al. Effects of propofol， sevoflurane， remifentanil， and （s）-ketamine in subanesthetic concentrations on visceral and somatosensory pain–evoked potentials[J]. Anesthesiology， 2013， 118（2）： 308-317.

[20] Hadi B A， Al Ramadani R， Daas R， et al. Remifentanil in combination with ketamine versus remifentanil in spinal fusion surgery--a double blind study[J]. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics， 2010， 48（8）： 542-548.

（收稿日期：2014-01-21）（本文编辑：陈丹云）