妇科手术合并糖尿病46例临床分析

摘 要 目的：探讨合并糖尿病的妇科手术患者围手术期的处理方法。方法：回顾分析46例妇科手术合并糖尿病的临床资料。结果：术前、术中、术后将血糖控制在7.0～8.6mmol/L较安全。伤口Ⅰ期愈合44 例(95.65%)，伤口感染致Ⅱ期愈合2例(4.35%)。所有病人均安全度过围手术期，无严重并发症。结论：糖尿病患者术前应仔细检查并于手术前、后积极治疗，正确使用胰岛素，保持围手术期血糖浓度相对稳定。补充适量葡萄糖和能量以减少蛋白分解，促进伤口愈合。合理使用抗生素药物，选择合理的手术时间及麻醉方式是手术成功的关健。

关键词 糖尿病 妇科手术 围手术期

资料与方法

1998年6月～2006年6月在我院住院的妇科手术合并糖尿病患者46例，年龄33～76岁，平均54.5岁。其中子宫肌瘤23例，子宫肉瘤1例，子宫内膜异位症5例，卵巢良性肿瘤8例，子宫内膜癌2例，卵巢癌合并腹水3例，外阴癌1例，子宫脱垂3例；46例全部为2型糖尿病患者。有明确糖尿病史者36例，病程3个月～16年，其中服降糖药控制血糖者20例，用胰岛素治疗者5例，饮食治疗者11例，入院后诊断合并糖尿病者10例。46例患者中合并有高血压或冠心病9例，合并有高脂血症5例，肾结石3例，有念珠菌阴道炎6例。手术时间40～325分钟，平均为145分钟；术式：经腹部广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，全子宫切除术，子宫次全切除术，肌瘤剔除术，卵巢癌根治术，单纯附件切除术、阴式全子宫切除术+阴道前、后壁修补术。麻醉方式：4例全麻，3例持硬麻＋蛛网膜下腔阻滞麻醉，余均为持续硬膜外麻醉。

术前准备：术前常规检查血、尿常规、血糖、血脂、肝、肾功能，心电图、胸透(或胸片)。血糖控制方法：①单纯饮食控制；②饮食控制+降糖药，若原来服用长效降糖药，术前3日晚餐前停用，并改用短效胰岛素控制血糖；③饮食+胰岛素，一般为三餐前半小时皮下注射，正常胰岛素的起始剂量为24～30U/日，根据血糖调整胰岛素用量，同时治疗其他合并症，用药3～7天后患者血糖下降并维持在7～8.6mmol/L。尿酮体(-)，尿糖(+～++)时考虑手术治疗。术前禁食6～8小时，术前晚阴道准备，进半流饮食。手术当日停用一切降糖药，术前1～3天给予广谱抗生素和抗厌氧菌药物，积极治疗合并症。

术中、术后处理：术中常规做心电、血氧监护，并建立2条静脉输液通道，1条用于输注复方氯化钠溶液，1条用于输注胰岛素。手术时间达2小时以上者，则术中监测血糖及尿糖并及时调整输入量。本组21例患者在术中静脉应用胰岛素，静注葡萄糖溶液，配制成对消液(4g葡萄糖+1U胰岛素)，术中血糖控制在6.7～11.2mmol/L,术后每2～3小时复测血糖1次,平稳后每天监测1～3次,并注意补钾,查电解质,输入氨基酸、白蛋白提高机体抵抗力，促进切口愈合。术后抗生素预防感染5～7天,如有感染征象，适当延长使用时间。术后2～3天，患者恢复进食后，停用胰岛素静滴，改用口服降糖药或正规胰岛素餐前30分钟皮下注射。

结 果

本组伤口Ⅰ期愈合44例，占95.65%，与王氏[1]等观察的糖尿病足溃疡外科治疗Ⅰ期愈合率93.62%接近；Ⅱ期愈合2例，占4.35%。与同期非糖尿病感染Ⅱ期愈合率3.19%相比，两者无显著差异(P>0.05)。

讨 论

糖尿病患病率随着人民生活水平的提高，人口老龄化，生活方式的改变而迅速增加[2]，妇科手术合并糖尿病的患者也随之增多。空腹血糖作为术前常规检查项目，空腹血糖≥5.6mmol/L时，务必查餐后2小时血糖或随机血糖,本组有10例(21.7%)入院检查并确诊为糖尿病。

我科对糖尿病患者围手术期采用短效胰岛素治疗，具有起效快，易于调整剂量，血糖控制稳定等优点。本组病例术前血糖>7.8mmol/L,均采用短效胰岛素三餐前皮下注射控制血糖。目前血糖控制尚无统一标准[3]，本文观察血糖控制在7～8.6mmol/L，术后禁食，24小时入液2500～3000ml，给予足够胰岛素使糖尿病得到有效控制的情况下，补充葡萄糖100～150g(按4g葡萄糖加1U胰岛素)，每1000ml液体中加入1.0～1.5g氯化钾。术后2～3天进食，仍要静脉补充胰岛素，4～6天恢复正常饮食后改为餐前皮下注射胰岛素至伤口拆线。术后血糖大于11.2mmol/L将影响伤口愈合。本组切口感染率低，明显低于吴伟英报道的糖尿病妇科感染率11.11%[4]，估计与术后补充葡萄糖等能量及应用胰岛素直至伤口拆线有关。

正确选择麻醉方式亦为手术成功的重要环节。全身麻醉对血糖的影响较大，局部麻醉、脊髓麻醉对血糖的影响较小，因此要求尽量减少麻醉对血糖的影响，又要考虑到麻醉的效果。大多数学者推崇硬膜外阻滞麻醉，对血糖代谢、呼吸和血循环干扰小，术中术后管理方便。

术后加强抗感染治疗亦非常必要。糖尿病病人细胞免疫功能低下，全身和局部抵抗力下降，容易发生伤口感染和愈合不良。因此，术前、术中、术后都应用足量强有效的抗生素及抗厌氧菌药物，同时注意防止二重感染发生。

总之，合并糖尿病患者外、妇科手术危险性大并发症多，但只要正确使用胰岛素，保持围手术期血糖浓度相对稳定，合理使用抗生素，选择合理的手术时间及麻醉方式，适当使用葡萄糖及能量以减少蛋白分解，促进切口愈合，亦可以使患者平稳地渡过围手术期。

参考文献

1 王润秀，林源.糖尿病溃疡47例外科治疗体会.中国实用外科杂志，2001，21(3)：159

2 叶任高，陆再英，主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：787-814

3 孔连宝，王学洁.糖尿病并发细菌性肝脓肿45例分析.中国实用外科杂志，2002，22(7)：414-415

4 吴伟英.合并糖尿病患者行妇科手术治疗体会.广西中医学院学报，2002，5(2)：27-28