喉罩通气全麻在老年患者膀胱肿瘤电切术中的应用

作者简介:盛颖,女,1978年11月,汉族,大学本科,主治医师,研究方向:临床麻醉。

【摘要】目的:探讨喉罩通气全麻用于膀胱肿瘤电切术对老年患者血流动力学及闭孔神经反射的影响。方法:选择行膀胱肿瘤电切术老年患者60例,ASAII级或III级,随机分为两组,A组:腰麻组,30例;B组:喉罩全麻组,30例。分别于麻醉前、麻醉后、术中、术后记录收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR),记录术中发生闭孔神经反射情况。结果:B组SBP、DBP和HR波动比A组小,差异有统计学意义(P

【关键词】喉罩;膀胱肿瘤电切术;闭孔神经反射

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.080文章编号:1006-1959(2010)-08-2060-02

【Abstract】Objective:To investigate the influence of total intravenous anesthesia with laryngeal mask airway on hemodynamics and obturator nerve reflex in old patients undergoing transurethral resection of bladder tumor.Methods:Sixty ASA II or III old patients undergoing transurethral resection of bladder tumor were randomly divided into two groups.Group A:laryngeal mask airway,n=30;group B:spinal anesthesia,n=30.SBP,DBP,MAP,HR and pertinent side-effects were monitored and recorded.Results:The homodynamic in group B experienced more stable than those in group A.Obturator nerve reflex was observed in 8 patients in group A,but none in group B.Conclusion:Total intravenous anesthesia with laryngeal mask airway has small interference on homodynamic in old patients undergoing transurethral resection of bladder tumor,and eliminate obturator nerve reflex.

【Key words】Laryngeal mask airway;Transurethral resection of bladder tumor;Obturator nerve reflex

老年患者行膀胱肿瘤电切术多采用椎管内麻醉,但老年患者腰麻后低血压等的发生率较高,且不能有效抑制闭孔神经反射。本研究拟探讨喉罩通气全麻用于老年患者膀胱肿瘤电切术的安全性、有效性,为此类手术的临床麻醉提供参考。

1.资料与方法

1.1一般资料:择期行膀胱肿瘤电切术老年患者60例,年龄65~90岁,体重44~76kg,男性48例,女性12例,ASAII或III级。肿瘤均位于膀胱侧壁,手术时间20~88min。将患者随机分为两组,A组:腰麻组,30例;B组:喉罩全麻组,30例。各组患者在性别、年龄、体重、手术时间上差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法:所有患者未用术前药,入室后监测血压、心电图、心率和脉搏血氧饱和度,喉罩组监测呼吸末二氧化碳。A组于L3,4间隙穿刺,蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因1~1.2ml,控制腰麻阻滞平面在T6以下;B组,静脉注射异丙酚1.5~2mg/kg、芬太尼3μg/kg、罗库溴铵0.3mg/kg麻醉诱导。根据体重选择3~4号喉罩,置入喉罩后用听诊法确定位置,明确无漏气和梗阻后连接麻醉机。术中以瑞芬太尼以0.2μg//kg・min,异丙酚5~10mg/kg・h持续微泵注射维持麻醉,必要时追加罗库溴胺10mg。手术结束常规给予新斯的明0.01mg/kg、阿托品0.01mg/kg合剂静注拮抗肌松剂作用,待病人完全清醒后吸引口腔分泌物,气囊放气,然后拔除喉罩。

1.3观察指标:记录麻醉前(T1)、麻醉后5min(T2)、膀胱电切时(T3)、手术完毕(T4)各时段无创收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR),术中发生闭孔神经反射(电切侧下肢急剧内收、内旋)例数。

1.4统计学处理:采用SPSS11.0统计软件进行分析。计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示;组内比较采用配对t检验,组间比较采用独立样本t检验。P

2.结果

2.1血流动力学比较:患者各时点SBP、DBP、MAP、HR的比较结果(见表1)。A组病人在麻醉后(T2)、术中(T3)其SBP、DBP、MAP较麻醉前均明显降低(P0.05)。麻醉前(T1)时点两组病人血压无明显差异,而麻醉后(T2)、术中(T3)时点,B组SBP明显高于A组(P

闭孔神经反射发生情况:腰麻组共8例术中出现电切侧下肢急剧内收、内旋发生闭孔神经反射,占26.7%。喉罩组均一次放置成功,无一例发生闭孔神经反射。两组均未发生麻醉相关并发症。

表1两组病人各时点血流动力学情况比较(x±s,n=30)

3.讨论

膀胱肿瘤是我国泌尿生殖系统最常见的肿瘤,其发病率与年龄关系密切,往往60岁以后发病[1],经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗表浅性膀胱肿瘤的首选方法。高龄患者多伴有心脑血管疾病,麻醉首先应选择对生理干扰较小、能有效抑制不良反应的方法。

膀胱肿瘤电切术在国内多选用椎管内麻醉。椎管内麻醉尤其是腰麻对老年患者,特别是合并高血压、冠心病患者的血流动力学影响很大,蛛网膜下腔注药后易引起心血管意外及呼吸抑制。喉罩近年来已广泛用于临床麻醉和急救医学领域。因其操作简便、应激反应轻、麻醉期易于维持血流动力学稳定,故特别适用于高血压、缺血性心脏病等不能耐受血流动力学剧烈波动的患者。丙泊酚起效快,半衰期短,是一种可控性较好的静脉全麻药,但它镇静作用强而几乎没有镇痛作用,而伍用阿片类药有协同作用[2]。我们采用瑞芬太尼-异丙酚静脉麻醉,便于根据麻醉深度和手术情况及时调整用量,喉罩全麻组麻醉后、术中电切时患者循环稳定。另外老年人脊椎钙化和纤维化性退变等因素使腰麻穿刺操作的难度增加。而喉罩插入容易、无需肌松药及喉镜,成功率高,麻醉效果确切,同时可以有效的维持通气,避免因腰麻平面过高等引起的呼吸抑制等。

在处理膀胱侧壁肿瘤时,电切圈的高频电流通过膀胱壁刺激毗邻的闭孔神经,使大腿内收肌群突然发生痉挛,轻则影响手术进行,给患者带来不适,重则造成膀胱穿孔,甚至损伤盆腔血管引起大出血,而且穿孔会导致肿瘤播散,影响患者预后。腰麻时局麻药仅作用在脊神经根部,闭孔神经阻滞不完善,不能完全有效的抑制闭孔神经反射的发生。近年来,临床上多采用电刺激指引下闭孔神经阻滞的方法来预防闭孔神经反射。但此法操作要求较高,初学者不易掌握。喉罩通气全麻时运用小剂量肌松剂作用于神经肌肉接头处,可以抑制闭孔神经反射的发生。本研究中,喉罩全麻组无一例发生术中电切侧下肢急剧内收、内旋。同时应用小剂量肌松药后喉罩置入时咳嗽、体动和喉痉挛减少,术后咽痛发生率也降低[3]。

综上所述,喉罩通气全麻具有操作简便、麻醉期间循环稳定,并能有效地抑制闭孔神经反射,麻醉相关并发症少等优点,是一种适合于老年患者行膀胱肿瘤电切术的麻醉方法。

参考文献

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004:921.

[2]Mertens MJ,Olofsen E,Engbers FH,et al.Propofol reduces perioperative remifentanil requirement in a synergistic manner:respone surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions.Anesthesiology,2003,99:347-359.

[3]熊志添,黄河山,许学兵.喉罩在麻醉和气道管理中的地位.中华麻醉学杂志,2002,22:508-512.