VSD术后引流管堵塞的护理观察

【摘 要】目的：探讨引流物粘稠，坏死组织多的骨科缺损创面行VSD术后，用三种不同护理的临床观察。方法：收集骨科缺损创面难治性病例36例使用VSD术，分别采用对照组、冲洗组、冲洗滴注组治疗护理。结果：冲洗滴注组及冲洗组较对照组的引流时间延长，堵塞发生率减少，尤其是冲洗滴注组更明显，差异具有统计学意义。结论：VSD术后用0.9%NS行引流管冲洗及引流管冲洗滴注，可有效防止引流管堵塞，保持引流管通畅，取得了更好的治疗效果。

【关键词】VSD术；引流管冲洗；引流管冲洗滴注；引流管堵

【中图分类号】R473.6 【文章编号】1004-7484（2014）02-0430-01

VSD是维斯第的简称，即负压封闭引流，德国ULM大学Fleischmann博士发明。由我国裘华德教授于1994年帅新引进这一新型技术，2005年武斯第医用科技有限公司总结个家之所长，自发研制出自己的VSD一次性使用负压引流专用敷料。VSD术是用内含有引流管聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料（俗称人工皮）来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭的空间，最后把引流管接通床头中心负压装置，通过中心负压吸引来促进创面愈合的一种全新的骨外科引流治疗方法，其不但可以减少患者换药次数，减少护理工作量，降低医疗费用，而且可促进伤口愈合，有效控制伤口感染，减少并发症的发生，是一种简单易行的治疗方法。可用于难治性感染性伤口、经久不愈的溃疡、皮肤缺损、慢性感染性创面、车祸伤创面、烧伤创口、各种手术后伤口感染。应用过程中常出现引流管堵塞致使引流不畅影响引流效果甚至治疗失败。

1 资料

2010年10月至2013年8月我科收治因交通事故致创面缺损24例，重物砸伤6例，骨折后自行中草药包敷感染3例，安置内固定后感染2例，猪咬伤1例；创面最小的是5cm x 6cm，最大的21cm x 29cm。以上病例行VSD术后采取0.9%NS冲洗及0.9%NS冲洗滴注治疗，取得了良好的疗效，将以上病例随机分为对照组、冲洗组、冲洗滴注组三组。

2 手术方法

（1）争取在伤后6小时内彻底清创止血的基础上，根据创面大小选择合适敷料型号。（2）缝合切口后把引流管和切口用生物半透膜粘贴封闭，证实密闭状态后用三通将引流管接上负压引流瓶。（3）根据需要，修剪或拼接敷料，必要时适当缝合固定。（5）将多根引流管用多头连接管合并成1或2个出口，再连接引流管与床头中心负压装置。（6）合并骨折患者：根据损伤情况，行外固定或内固定术后再引流。

3 VSD术后观察与护理

3.1按外科一般护理常规观察与护理 密切监测生命体征，体温异常应监测白细胞计数。

3.2封闭持续负压的观察与护理 （1）保持创面持续有效的负压是引流及治疗成功的关键，也是护理的重点内容。首先要确保压力合适，一般压力维持在40-60kpa之间，一次负压封闭引流可维持有效引流5-7天，一般在7天后拔出或更换。其次，要确保管道通畅，紧密连接，勤观察VSD材料是否塌陷，引流管管型是否存在，并妥善固定引流管，告知患者及家属不要牵扯、压迫、折叠引流管，爱惜、维护VSD引流设备及防高危导管脱落的相关知识及健康宣教，床头悬挂警示标识。在易压迫的部位，如背部、骶尾部等，应经常更换患者，用垫圈、合适的枕头等将其垫高、悬空，防止VSD材料的引流管被压迫或折叠，因而阻断负压源。封闭创面周围皮肤可用碘伏擦洗1-2次/d，同时保持床铺清洁平整。

3.3注意观察引流液及正确处理引流瓶 引流液常规每4小时清倒1次，但不超过引流瓶的2/3满，并记录量、颜色、性质。护理人员需勤巡视，勤观察局部皮肤及引流情况，当发现有大量新鲜血液被吸出应马上通知医师，仔细检查创面是否有活动性出血，并正确处理。引流瓶每天常规更换，更换前应阻断压力，夹闭近端引流管，防止引流管内液体回流到VSD内，并严格执行无菌操作，避免医源性感染。使用过的负压瓶可用500mg含氯消毒液浸泡30min，在用灭菌蒸馏水冲瓶3次，晾干，密闭备用，有条件者使用一次性负压引流瓶。

3.4疼痛的观察与护理 护士应了解疼痛的性质，程度，正确评估疼痛的水平，了解其影响因素，必要时给以一定量的镇痛药，可使用放松疗法及心理疏导以分散其注意力。

3.5营养的观察与护理 鼓励患者进食高热量，高维生素，易消化饮食，以促进创面肉芽组织的生长，防止并发症的发生。

3.6指导功能锻炼 主要的锻炼方法是行局部肌肉等长等张舒缩运动，并进行远端关节的功能锻炼，可有效的防止关节僵硬等并发症的发生。

3.7心理活动的观察与护理 详细介绍VSD治疗创面的内容，护理人员可将VSD的基本原理和成功手术图片资料展示给患者看，并将同种病例的患者介绍给新入院患者，让患者之间的交流更为通畅。消除患者的紧张心理，安慰鼓励患者配合治疗、护理。

3.8 引流管堵塞的观察与护理

3.8.1在持续负压吸引过程中，引流液中的血液、分泌物，坏死组织等停留在引流管中，加之引流物粘稠，坏死组织多，经常出现引流管中有一段变干的引流物堵塞管腔，并因此截断了VSD敷料负压源，甚至使负压鼓起，不见管型。术后注意保持引流管及保持负压源通畅，36例患者根据处理方法不同，随机分为三组：①对照组：当出现引流管堵塞后，先停止负压吸引，用50ml注射器抽取0.9%NS缓慢注入引流管中浸泡，使堵塞的引流物变软后，再接通负压源，吸出冲洗的生理盐水，如此反复，直至通畅。②冲洗组：无论引流管是否堵塞，1次/d，先停止负压吸引，用50ml注射器抽取0.9%NS注入引流管中，见VSD引流材料充分浸润，再接通负压源，吸出冲洗的生理盐水，直至引流液澄清为止，0.9%NS冲洗量一般为100―200ml。若出现引流管堵塞经上述操作后仍无法疏通，即应拆除VSD引流材料，根据创面情况，选择更换VSD引流材料，或行植皮术，（3）冲洗滴注组：在冲洗组的基础上每日再间断滴注0.9%NS250ml+糜蛋白酶8000u，滴注过程中短时间关闭负压。在上述三组操作过程中均遵循无菌技术操作原则、保持引流管及保持负压源通畅，并记录三组此次VSD引流的时间（天）、引流次数并统计堵塞次数及堵塞后再通次数。

结果 三组病例每次VSD平均时间差异具有统计学意义，F=12.32，P=0.000。组间比较应用LSD检验：对照组与冲洗组差异具有统计学意义，p=0.000；对照组与冲洗滴注组间差异具有统计学意义，P=0.001；冲洗组与冲洗滴注组间差异

没有统计学意义，P=0.155。三组病例的引流管堵塞次数，经卡方检验， X2=6.315，P=0.043，其差异具有显著统计学意义。

3.8.2三组患者一般资料比较 对照组共有14例，其中男性10例，女性4例，平均年龄（27-48）岁，平均住院天数（25-66）d；冲洗组共有10例，其中男8例，女2例，平均年龄（29-63）岁，平均住院天数（13-110）d；冲洗滴注组共有12例，其中男9例，女3例，平均年龄（28-49）岁，平均住院天数（20-66）d。

三组患者性别经卡方检验，p=0.90；年龄经方差分析，F=0.92，P=0.41；总住院天数经方差分析，F=0.85，P=0.44，经比较患者性别、年龄、总住院天数的差异均没有统计学意义。

4 转归

36例患者经过VSD引流治疗后感染均得到控制。23例经植皮术后最终创面愈合。13例经减张缝合后创面愈合。未出现局部或全身毒性反应，未发现VSD引流材料或半透膜过敏反应。

5 讨论

在VSD术后，引流液中的血液、坏死组织、渗出分泌物等易停留在引流管中，经常出现引流管堵塞。之前对该问题的常规处理方法为待发现引流管堵塞后再行引流管浸泡冲洗。由于堵塞物无法溶解，实际疏通操作很难成功，在三组病例中VSD引流共堵塞26次，其中10次再通，仅占38%，尤其是对照组，14次堵塞，4次能成功再通，再通率仅占28.57%，即使再通后也很快再次出现堵塞。这就导致VSD引流无效，需频繁更换VSD，明显增加了患者的痛苦和医疗费用。我科病例在引流管堵塞之前即对引流管主动进行冲洗或冲洗滴注，其中冲洗滴注组加入的糜蛋白酶，具有分解肽键的作用，选择性分解变性蛋白质，融化坏死组织，使脓液变稀，易于引流，消除炎症过程中所引起的纤维素沉积，促进肉芽组织生长，与对照组及冲洗组相比，明显延长了VSD引流的使用时间、减少更换VSD引流的次数，减少了患者的痛苦，降低了医疗费用。经观察，36例病例中，无一例出现新的感染或感染加重。使用引流管冲洗滴注的方法在防止引流管堵塞上，有明显的统计学意义，需然冲洗滴注组较冲洗组麻烦，工作量也相对较多，但引流管堵塞机会少，堵塞后再通也容易，建议引流物粘稠，坏死组织多者采用冲洗滴注组。

6 结论

6.1 经三组比较 冲洗滴注组较冲洗组及对照组，在VSD引流时引流管更不易堵塞，留置时间更长；建议VSD术后行引流管冲洗术或引流管冲洗滴注术，若引流物粘稠，坏死组织多者直接采用冲洗滴注组，以保持引流管通畅，防止引流管堵塞，使治疗取得更好的疗效。

6.2 经临床观察 相对于现有各种外科引流技术而言，VSD术是一种革命性的进展，使用一次性VSD引流敷料，术后疗程明显缩短1/2-2/3，可5-7天不换药。同时使用透明薄膜，也利于动态观察创面；术后应用0.9%NS冲洗或糜蛋白酶滴注可减少机体对坏死组织及毒素的重吸收，且能更好的预防VSD术后引流管堵塞；可促进创面的愈合，减少并发病的发生 ，降低致残率；VSD材料具有极好的相容性，对周围组织及局部组织无刺激及其它不良反应，减少患者的痛苦，减轻医务人员的工作量；降低了院内交叉感染的机会；减少了患者的综合医疗费用；

参考文献：

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