内环处小切口精索静脉集束性结扎治疗精索静脉曲张临床效果的探讨

【摘要】 目的：探讨内环处小切口精索静脉集束性结扎治疗精索静脉曲张的临床效果。方法：局麻下经内环处小切口行精索静脉集束性结扎治疗178例精索静脉曲张患者。结果：178例患者手术疗效显著，所有患者切口I期愈合，术后3个月患者自觉症状消失，质量较治疗前明显改善，随访3年无复发，无萎缩、无鞘膜积液等并发症。结论：内环处小切口精索静脉集束性结扎治疗精索静脉曲张创伤小、疗效确切、设备投入少、病人费用低、手术安全易掌握，值得基层医院推广。

【关键词】 精索静脉曲张； 集束性结扎； 内环处小切口

精索静脉曲张（Varicocecle， VC）是指静脉瓣膜功能不健全或血流受阻，精索静脉血液瘀滞，蔓状静脉丛迂曲扩张，以左侧精索静脉曲张最为常见。有报道VC者伴不孕症的发病率为35%～40%，WHO将VC列为男性不育的首位[1]。目前对VC的症状明显或异常合并不育的患者，常主张手术治疗[2]。2005年6月至2010年10月，我院男科门诊采用经内环处小切口集束性结扎术治疗精索静脉曲张（VC）178例，取得了良好的效果，现总结如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组病例178例，年龄20～45岁，平均27岁，左侧精索静脉曲张150例，双侧曲张28例，患者中有22例是因阴囊肿块或坠胀、肿大而来诊，有156例是因婚后2年不育而来诊。所有患者均进行彩色多普勒超声检查，其中Ⅰ度曲张30例，Ⅱ度曲张65例，Ⅲ度曲张83例。所有患者均为单一病种，无合并症，也无手术禁忌症，排除年幼时有过腮腺炎合并炎或曾经有过泌尿生殖系统疾病的患者，所有患者都有参数的改变。

1.2手术方法

患者仰卧位，手术区域常规消毒铺巾。以0.5%利多卡因注射液局部浸润麻醉，取腹部腹股沟韧带中点内上方（内环处）横切口，长约1.5～3cm。依次切开皮肤、浅筋膜，顺纤维方向切开腹外斜肌腱膜，用文式钳钝性分开肌层，并用小拉钩全层牵开切口，可找到向后上方走行的精索，输精管位于内环口上方向下走行。将输精管分离，确认精索血管束内无输精管后，分别用双重4号丝线在近端和远端将血管束结扎，结扎前先挤压阴囊1～3min，将阴囊部分的精索内静脉中的淤血尽量回排，减轻术后阴囊肿胀。然后在结扎的中间剪断血管束，并将精索血管束的远端固定在腹斜肌上，依靠肌肉自身的张力使精索水平上提，使精索保持向上牵拉，保证阴囊外观匀称，减轻患者术后因两侧不同一水平的心理障碍。近端血管束反折后再用双重4号线结扎，保证近端血管束结扎充分彻底，预防术后精索动脉滑脱出血。术中操作注意不要损伤或者误扎输精管，结扎血管要充分彻底。充分止血后，观察术野无活动性出血，用0/4可吸收性缝线依次缝合提睾肌、精索外筋膜、深筋膜与皮下，最后用快薇乔可吸收缝线皮内连续褥式缝合皮肤切口。该缝线细滑，可以穿行组织，对组织拖曳和损伤小，缝线周围组织反应很小，在伤口愈合时期能保持应有的张力，而后吸收迅速，不用拆线，降低了缝合线反应、感染和粘连的危险，术后切口疤痕小且美观自然[3]，常规包扎伤口。术后观察1～2h，患者无不良反应既可离院。术后口服抗生素和止痛药3～6d，每2d创面换药一次。嘱患者术后半个月内适当休息，不能长时间站立和行走，以促进精索内淤血经新的静脉径路回流，减轻阴囊水肿与胀痛，也有利于侧枝血运的供应。

2结果

本组178例患者，单例手术时间约14～30min，平均20min，术中几乎不出血，术后疼痛轻，所有患者无不良反应，无需拆线，切口I期愈合，没有出现术后阴囊水肿。术后3个月，原术前22例因阴囊肿块或坠胀肿大者均诉自觉症状消失。所有患者均进行彩色多普勒超声检查，结果提示精索、静脉血管管径≤2.0mm，Valsalva征（-），常规检查各项结果较术前均有明显提高（见表1）。随访3年，已婚者中有104例配偶有怀孕并正常生育，占58.23%，所有手术切口愈合好，不容易看出，真正达到美容缝合的效果。双侧阴囊垂度相平齐，皮肤纹理收缩良好，体积与术前同等大无变化，所有病例均无复发，也无鞘膜积液等并发症。

3讨论

精索静脉曲张的发病率高达10%～15%[4]，尽管临床上精索静脉曲张导致男性不育的机制尚未完全阐明，但有关VC导致不育的细胞学机制已经取得了重要进展[5]。有研究发现，由于VC可导致内生精细胞凋亡异常增加[6]，所以VC患者生精功能异常，主要表现为生精小管上皮细胞层次减少，细胞排列紊乱，呈进行性递减，成熟过程出现异常，造成生精阻滞，因此患者的质量异常，导致不育，应及早手术[7]。手术的终极目标是高位结扎患侧精索静脉束，阻断血液反流，加快血液流动减少瘀滞，既能降低患侧阴囊、精索以及的静脉压，又能促进患侧阴囊、精索及静脉血回流通过侧枝循环直接注入腹壁静脉及对侧精索静脉，从根本上改善患者患侧和精索的血液循环，恢复与精索的正常生理功能。

临床上VC的手术方法包括传统的手术方法和腹腔镜手术方法。腹腔镜手术具有切口小、手术视野清晰、手术时间段短、术后康复快的优点。但腹腔镜手术要求全麻，也有报道用连续硬外麻醉也可完成手术[8]，对机体影响大，并且需要昂贵的特殊医疗器械设备和熟练的腔镜操作技巧，医疗费用高，需人工CO2气腹状态下手术，且破坏腹腔的完整性，有腹腔脏器被损伤的风险，术后体内存留金属异物，可能导致相应并发症[9]，不利于在基层医院开展。再有腹腔镜手术患者术前需要药物导泻、术后留置导管等都会增加患者的痛苦。传统的手术方法比较有代表性的是经腹股沟途径的经典手术方式，但该手术部位静脉属分支及淋巴管较丰富，副损伤较大，容易造成漏扎引起术后复发及淋巴回流障碍阴囊水肿，会加重患者的痛苦。也有报道精索静脉栓塞治疗VC，该方法会并发水肿、蔓状静脉炎、肾静脉和肺动脉栓塞的并发症[10]，并且该手术要在X光下操作，X射线会损伤，影响患者术后的生精功能，也不利于临床推广。还有报道经肾下极水平精索静脉曲张结扎术治疗精索静脉曲张[11]，该手术麻醉条件高，需要硬外麻醉或者联合阻滞麻醉甚至全麻，对机体损伤大，并且该手术方法操作复杂，容易损伤肾、输尿管及邻近组织器官，也不利于临床推广。

本组178例VC患者我们全部采用内环小切口集束结扎术治疗VC，是在传统的手术方法的基础上加以改良，减少了手术的创伤，很大程度上减轻了患者的痛苦，手术切口小，术后疤痕小并且不明显，基本上达到微创手术的目的。手术效果好，术后并发症少，并且可以在门诊开展，投入设备少，治疗成本低，患者容易接受，手术操作简单容易掌握，在基层医院值得推广。我们的体会是，内环处为精索的必经之路，此处切口位置表浅，暴露充分，视野清晰、直观，利于手术操作，手术操作简单，只需分离出精索中的输精管，不必刻意分离出输精管动脉，将血管束一并结扎，保证结扎的充分彻底性，不会遗漏静脉血管分支，减少术后复发。

本组178例患者术后均没有出现阴囊水肿、萎缩以及鞘膜积液等并发症，说明结扎输精管动脉不会引起的缺血而萎缩。人体解剖研究表明输精管动脉的部分分支在附睾上方的精索内加入动脉，这些动脉支与附睾后动脉一起形成附睾输精管襻，所以可以依靠这个襻吻合末端或远端的动脉、提睾肌动脉等一些终末到达下极，与这个襻吻合，形成侧枝循环，供血给。本研究我们采用内环小切口集束结扎术治疗VC，我们手术结扎部位高，能保持腹股沟管的正常解剖结构，很好地保护了腹股沟管的正常生理功能，为术后患者精索、阴囊等血液侧枝循环提供有利的解剖学结构。研究表明动脉与输精管动脉、提睾肌动脉有吻合支，远端有前列腺-膀胱动脉分支形成丰富的侧枝循环[12]。因此我们认为因结扎位置偏高，血供由精索外动脉和输精管动脉代偿供给良好，所以即使内动脉一并结扎，也不致引起坏死或萎缩[13]。本组178例患者术后没有发生阴囊水肿、萎缩以及鞘膜积液等并发症，除了我们研究观察病例少和手术操作轻柔外，也与我们实施内环小切口集束结扎术的结扎部位高，很好地保护了腹股沟管的正常生理功能有直接的关系。

综上所述，手术是治疗VC的最佳方法，选择一种手术方法既能够更好地改善患者质量提高患者的生育力，又能够减少并发症，降低医疗成本，还要减轻患者的痛苦等是我们临床努力的方向。通过对本组观察和对比，我们认为内环小切口集束结扎术治疗VC，手术时间短，患者术后康复快，手术切口疤痕小且美观自然，手术学习曲线短，医疗成本低廉，是一种安全、有效的治疗VC的理想手术方式，值得基层医院广泛推广。

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[收稿日期：2012-10-12]