肠系膜上静脉血栓形成6例临床分析

肠系膜上静脉血栓形成（superiormesentericve nousthrombosis，SMVT）临床较少见，由于缺乏特异性的临床症状和体征，很难在发病早期确诊。我院2005～2013年收治6例，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组共6例，男4例，女2例。年龄25～73岁，平均56岁。2例进食不当诱发，其余4例无明显诱因。均有不同程度的腹痛，时间7 h～20 d，平均5 d。呕吐者3例，均为胃内容物。血便者2例，腹胀者4例。合并肝炎肝硬化1例，心脏病2例，高血压2例，糖尿病1例，有手术史1例，脑栓塞3例。3例压痛不明显，伴反跳痛及肌紧张者2例，移动性浊音阳性者2例，肠鸣音减弱者4例。行腹部穿刺者2例，抽取液均为淡红色血性液体。2例当天即有白细胞计数升高，10.6×109/L～31.3×109/L，平均15.4×109/L。4例D-二聚体升高， 4例行腹部CT检，3例门静脉或肠系膜上静脉增粗，腔内高密度影，腹腔积液。强化扫描示静脉内低密度充盈缺损。5例行腹部B超检查，2例肠系膜上静脉不显影。治疗前诊断明确者4例。

1.2方法 本组有2例行手术治疗，腹腔渗液均为淡血性，1例为暗红色陈旧性渗液。肠管坏死20～180 cm。1例行坏死肠管切除吻合，其余1例行坏死肠管切除，I期造瘘，II期还纳，其手术方法如下：于小肠系膜根部做横切口，约5 cm。小心分离并找出肠系膜上静脉主干，触及血栓，游离出3 cm近远端，用细橡胶管控制，以尖刀切开前壁1 cm，可见血栓涌出，推挤近端血管，排除血栓。全身肝素化后，阻断近端，向远端注人尿激酶250万U，阻断远端。用5-0无损伤单丝尼龙线连续外翻缝合血管切口，排气后打结。热盐水纱垫处理血运可疑处肠管，20 min后观察其血运有无改善。切除已坏死肠管，可疑血运障碍肠管外置，并空肠双腔造瘘。术后均给予低分子右旋糖苷、肝素、低分子肝素钠行抗凝治疗。其余4例无明显腹膜炎体征，行抗凝溶栓祛聚治疗。常用的药物有：①肝素，成人50～60 mg静脉注射，或6～8 h静脉滴注1次；②低分子肝素钠1 mg/Kg，每12 h皮下给药；③低分子右旋糖酐500～100 mL静脉滴注，1次/d；④尿激酶（1万～2万）U静脉注射或静脉滴注，2次/d；⑤潘生丁200～400 mg静脉滴注，1次/d；⑥罂粟碱30 mg肌注，1次/6 h（控制动脉痉挛）。抗凝剂与纤溶剂分别联合应用7～10 d，待胃肠功能恢复能进食后改用口服双香豆素类药物，如：苯丙酮香豆素钠以及肠溶阿司匹林片、潘生丁等，维持用药3～6个月，巩固疗效，防止复发，抗凝过程中监测凝血时间，使APTT维持在正常的1.5～2.5倍[1-2]。

2结果

本组6例中5例治愈。1例转上级医院，未发生肠瘘、短肠综合症、伤口感染及肺感染，抗凝治疗5例中1例并发下肢深静脉血栓形成、无肠系膜上静脉血栓再形成。

3讨论

SMVT多亚急性起病，临床表现不典型。腹痛可为阵发性或持续性，可有腹胀、呕吐、便血等症状，但腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛较轻，临床症状和体征缺乏特异性。实验室检多有外周血白细胞升高，D-二聚体升高。本组有4例白细胞计数升高，4例D-二聚体升高。术前诊断较为困难，常在发展至肠坏死，出现腹膜炎体征，进行剖腹探查手术时才确诊。

我们认为，凡急性腹痛、呕吐、腹胀而腹部体与症状不符，或出现便血，腹膜刺激征及腹腔穿刺抽出血性液体，特别是对于白细胞计数升高明显（>20×109/L）或伴有肝硬化门脉高压症、糖尿病、高血压、手术史等，应考虑本病的可能。如病情允许，可进一步行B超、CT、血管造影检查。现已证实，对比加强CT扫描，可作为诊断静脉性肠系膜梗死有价值的无损伤性检查方法，可代替动脉造影。本组治疗前诊断明确者4例，其中4例为CT确诊，其余2例术后诊断明确，B超也可以作为本病的检查手段，但其敏感性不如CT高，本组B超检出率33.3%（2/6）。CT和彩色多普勒联合应用，可早期发现肠系膜血管内的血栓，特别是门静脉内血栓。

由于早期诊断困难，大都已造成肠壁出血性梗死，故肠切除仍是目前挽救生命最有效的疗法。文献报告，SMVT行肠切除术后复发率为20%～30%，肠切除术后复发时间36h～40d，平均11 d，而且60%的复发灶在吻合口处，说明第1次肠切除不足。手术治愈率50%～80%，药物治疗病死率20%～90%。我们体会，肠管切除范围应以切缘上下端有活跃的新鲜出血为准，并同时尽可能保留有生机的肠管。值得提出的是，本组手术病例中有1例行I期造瘘，11期还纳，术后无明显并发症。笔者认为，I期造瘘既缩短了患者经受的手术时间，又降低了术后发生吻合口瘘、腹腔感染的几率，并且能通过造瘘口观察切缘肠管活力，指导进一步治疗，提高了本病的治愈率、存活率。行I期肠吻合增加了吻合口瘘、腹腔感染的几率及死亡率，因此I期造瘘、II期还纳术可以作为SMVT手术的一种尝试。

由于急性SMVT患者多伴有高凝状态，肠系膜静脉主干及分支内有广泛的血栓，因此术后血栓复发率极高，也是治疗失败的主要原因。术后抗凝治疗在急性SMVT的治疗上起着重要作用，Abdu等[3-5]回顾了374例SMVT治疗的经验，术后使用抗凝剂者血栓复发仅14%，未使用抗凝剂者血栓复发占26%，并且59%死亡。本组10例手术病例术后均采用抗凝治疗，并严密监测出血时间，使APTT维持在正常范围的1.5～2.5倍，有2例复发。对早期无肠坏死、穿孔及腹膜炎体征的患者，应在影像学的监测下行溶栓治疗，并严密监测出血时间，本组4例药物治疗^获得治愈。

急性SMVT临床较为少见，应提高对本病的认识。临床症状与体征不符是其特点，本病治疗的关键还在于早期诊断、早期抗凝、早期溶栓。笔者认为，对于需要手术的患者应行I期造瘘，Ⅱ期还纳，既降低了术后并发症的发生率，又提高了本病的治愈率及存活率。

参考文献：

[1]张健，段志泉，罗英伟，等.急性肠系膜上静脉血栓形成的诊治分析[J].中华普通外科杂志，2005，20（1）：21-23.

[2]吴小剑，兰平，覃建章，等.急性肠系膜血管供血不全的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，2002，22（2）：97-98.

[3]王劲松，姚陈，王深明，等.肠系膜静脉血栓形成 23例诊治分析[J].中华胃肠外科杂志，2005，8（6）：493-495.

[4]段志泉，孙成林.肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗[J].中华医学杂志，2004，84（18）：1572-1574.

[5]张纪蔚.动脉造影在肠系膜缺血性疾病中的应用[J].中国实用外科杂志，2006，26（6）：412-414.