四逆散合小青龙汤治疗哮喘急性发作期体会

关键词 四逆散 小青龙汤 哮喘急性发作期

支气管哮喘是一种常见的呼吸道变应性炎症疾病,西医治疗主要针对哮喘的发病机制,其防治以抑制和清除气道炎症为重点。目前,糖皮质激素和β-肾上腺素能受体激动剂的雾化吸入已成为哮喘首选治疗,但长期应用会带来一系列不可忽视的问题。而中医药在治疗此病时有独特的疗效。支气管哮喘相当于中医的“哮证”,此病病机为“伏痰”遇诱因引触,痰随气升,气因痰阻,痰气搏结,肺失肃降。笔者在临床诊疗过程中,认为此病西医的病理及古今医家对此病的认识明确,可辨病辨证相结合,而四逆散合小青龙汤在治疗哮喘急性发作期的疗效确切。

1 小青龙汤原文、方义

1.1 原文:《伤寒论》40条:“伤寒不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”《伤寒论》41条:“心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”《金匮•痰饮咳嗽病脉证并治》第12条指出:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”上述三条原文均指小青龙汤主治的病机为太阳伤寒兼里停水饮,与支气管哮喘发作的病机大体相同。

1.2 方义:麻黄(去节),芍药,细辛,干姜,桂枝,炙甘草各三两,五味子半升,半夏(洗)半升。方以涤饮为主,主名小青龙汤,古人谓取翻江倒海意而名。本方由麻黄汤、桂枝汤合方去杏仁、生姜,加干姜、细辛、五味子而成。方中麻黄发汗、平喘、利水,配合桂枝则增强通阳宣散之功;芍药与桂枝配伍,调和营卫;干姜大辛大热,合细辛性温,散寒温肺,化痰涤饮;五味子味酸性温,敛肺止咳;半夏味辛性温有毒,降逆止呕,燥湿化痰;炙甘草调和诸药。是方为解表涤饮、表里双解之剂,治疗哮喘,颇为合宜。

2 四逆散合小青龙汤的运用

小青龙汤治疗哮喘急性发作期虽有其独特的长处,但也有明显的局限,故古圣今贤于此多有变化。笔者在临床实践中深切体会到,哮喘虽然多起于受寒,但病情一旦迁延,则内外寒热并见,客邪水饮闭阻。此时,根据辨证论治原理,运用四逆散合小青龙汤治疗该类复杂哮喘,才能取得了良好的疗效。

2.1 理论依据:胡希恕[1]认为,哮喘发作时有胸满、胁痛、汗出、口干、咽干等症状,常表现为太阳病或少阳病状,尤以太阳少阳并病、少阳阳明并病或三阳合病为多见。

小青龙汤中,麻黄、桂枝、芍药、甘草,性温散表寒;半夏、细辛、干姜、五味子性温化寒饮。两组药物热性相助,其温益强,外散内化均具走窜之特点,故对结郁具有开散消化之功,尤其对外寒郁、内饮结者有佳效。但是,临床常常出现寒邪郁久而化热,外寒因为化热而出现临床症状减轻的假象,其实质却是寒邪郁遏更深,卫阳不得伸展,郁热内伤津液,故患者恶寒畏风略减,咳嗽气喘加重,同时常伴见面红、口干、痰粘、口臭、心烦失眠,血糖、血压升高,心率加快等症状,此时用麻桂散邪,因辛温升散,助热伤阴,病人常诉不适。而改用四逆散,以柴胡、枳实辛平微凉替代麻黄、桂枝,再与半夏、细辛、干姜、五味子配合,构成减味四逆散合小青龙汤,其表散化结、通闭开阻的特点不改,然更适合郁遏深,咳嗽气喘更甚的病情。且四逆散表散不伤阴助热,与夏、辛、姜等温化寒饮,一寒一热,则燥性热性大减,开郁散结化痰之功反增。

2.2 验案:赵某某,男,54岁。2007年11月2日初诊。有哮喘病史20年,近年更发现高血压糖尿病,已用降糖药和降压药。1个半月前,路途受寒,出现咳嗽、气急、咯痰、痰稀薄,畏冷、无热,二便正常。自服双黄连口服液和感冒灵,当晚即见气喘胸闷,不能平卧,经县医院静滴抗生素、氨茶碱、地塞米松,喘闷有所缓解,即回省城,西药继续上述治疗,并加用中药小青龙汤,期间亦用定喘汤,但仍夜间气喘,双肺可闻及哮鸣音。到本院治疗时,患者仍使用口服抗生素、氨茶碱、强的松,气雾剂喘乐宁、舒利迭及中药小青龙汤等,现诉恶寒畏风,气喘,胸中憋胀,动则气促,痰白粘,伴见面红、口干,心悸心烦,舌淡红、苔白干而厚,脉弦缓。左肺可闻及哮鸣音,空腹血糖11mmol/L,血压170/100mmHg。

中医诊断为哮喘,证属风寒外遏未去,郁久化热伤阴,寒饮客热胶结。方用四逆散合小青龙汤加减,药用:柴胡、枳实、白芍、半夏各10g,甘草、干姜各5g,细辛3g,苏子15g。均采用三九中药免煎颗粒。服用7剂后,患者胸闷气喘症状明显缓解,上方加用玉竹15g、川贝5g。再服7剂后,症状基本消除,遂以六味地黄丸方加牛膝、苏子善后。

3 结语

哮喘急性发作期的病因病机明确,单纯外寒内饮证,可用小青龙汤;病情一旦迁延,则内外寒热并见,客邪水饮闭阻,当以四逆散合小青龙汤治疗,方可药证相符。

4 参考文献

[1]周兆山.呼吸病经方论治[M].北京:人民卫生出版社,2007:293-294.

收稿日期 2009-12-04