312例胸部创伤的X线分析

[摘要] 目的：探讨胸部创伤中的X线的基本表现及发现X线诊断殊的现象。方法：本文对312例胸部创伤患者的X线表现进行回顾性分析。结果：胸部创伤中以钝挫伤和锐器伤多见，本文312例胸部创伤中钝挫伤231例，刀刺伤81例，钝挫伤中以多发肋骨骨折、肺挫伤多见，损伤性湿肺肺撕裂伤和胸壁血肿及皮下积气次之。刀刺伤以血气胸为为主。结论：肺损伤和创伤性湿肺多发生在直接致伤的部位，伤后立即出现，创伤性湿肺一般出现较晚，且不在直接致伤处。

[关键词] 胸部创伤；创伤性湿肺；肺挫伤；血气胸；胸壁血肿；X线诊断

[中图分类号]R445.4 [文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2009）02（a）-064-02

本文分析了2000年2月～2006年8月我院312例胸部创伤患者的X线资料，现报道如下：

1 一般资料

312例胸部创伤的患者中钝挫伤231例，其中，男153例，女78例，年龄最小3岁，最大78岁。致伤原因为车祸伤178例，坠落伤34例，挤压伤4例，爆炸伤6例，其他9例。锐器伤81例，基本上是因打架斗殴所致的刀刺伤，其中，男７８例，女３例，年龄最小1３岁，最大５２岁，临床症状多表现为呼吸困难、胸痛、气促、血痰、昏迷。

２ 结果

2.1 胸部钝挫伤231例损伤类型

见表1。

表1 胸部创伤中钝挫伤损伤类型

2.2 骨折

肋骨骨折及锁骨骨折198例，其中，182例为多根肋骨骨折，16例为单根肋骨骨折，20例因多发性肋骨骨折致胸廓塌陷、气胸。肋骨骨折和并肩胛骨骨折12例，骨盆骨折，腰椎压缩性骨折等多发性骨折５例。如图１。

2.3 肺挫伤82例于外伤后1～24 h内出现X线表现

2.3.1 肺纹理增多增粗１８例表现为受伤侧肺野内肺纹理局限性增多、增粗，粗细不一的边缘模糊的长条线状影，其间夹杂有斑点状影，也可发生在对侧伤后２ h内出现。

2.3.2 斑点状、斑片状及云雾状致密影(13例)表现为浓淡不等，密度不均的云雾状影及大小不等、密度不均且较淡、边缘尚清楚的斑点状、结节状影，类似于支气管肺炎的表现。。

2.3.3 大片状实变影，似肺炎或肺段实变，但病变分布范围与肺叶、肺段解剖关系无关，多在直接损伤部位，伤后１～３ h出现，24～72 h内消散，但慢性者需２周左右消散，如图２。

2.3.4 毛玻璃状改变６例，此病例患者伤情较重，除肺损伤外常常合并胸膜创伤，常在伤后就诊时摄片就可发现，表现为一侧或双侧肺野透亮度普遍降低，似蒙上一层薄纱，又称“面纱征”。

2.4 创伤性湿肺的X线表现

创伤性湿肺12例中３例于伤后５ d摄片发现病灶。９例于伤后24 h内X线表现有以下几种情况：

2.4.1 肺间质性改变两肺肺纹理增粗模糊并有斑点状、斑片状影，密度较淡，边缘模糊之阴影。

2.4.2 节段性实变X线表现为大片实变，密度不均匀，边缘不规则，占据肺叶一段或一叶，如图3。

2.4.3 弥漫实变型或云雾状改变X线表现呈单侧或双侧肺野内多发小片状密度较淡或密度较淡且不均匀一致的云雾样增浓影。

2.5 血气胸X线片表现

73例中，61例立即出现，７例于伤后24 h第二次摄片出现，５例于1周后复查X线片时出现。

2.6 外伤性膈疝X线片表现

本组外伤性膈疝1例，位于右侧，系肝脏疝如胸腔内，X线摄片见右侧膈肌升高，但当时没有考虑到，剖腹探查时发现而诊断，行外科手术修补术后死亡。因外伤性膈疝90%发生在左侧，而笔者在工作中没有遇到，故而发生漏诊，在今后工作中应吸取教训，在X线诊断中应特别注意。

2.7 肺撕裂伤的X线片表现

本组肺撕裂伤2例，开始表现为片状实变、圆形或类圆形阴影之后中央呈囊状空腔，囊壁薄光整或不光整，囊内有也夜平，酷似肺脓疡，如图4。

2.8 肺血肿的X线片表现

肺血肿4例，血肿形态呈块状边缘清楚，可见分叶但无毛刺，边缘密度稍高于中央，肺血肿出现较晚，常于数天后出现，如图5。

2.9胸壁血肿X线片表现

胸壁血肿12例，X线显示胸廓内壁层胸膜掀起，边缘清晰锐利，基底与内胸膜交界呈钝角突向胸腔内，如伴有气胸可见较清晰的内壁血肿，外壁血肿于胸壁软组织内呈一向外凸的圆形均匀密度的块状影，如图6。

2.10 刀刺伤的X线片表现

刀刺伤81例，其中，78例有血气胸表现，3例摄片见肋骨骨折，肺内未见异常改变，2例表现为肺撕裂伤，22例表现为肺挫伤，10例表现为肺损伤性湿肺。

3 讨论

各种原因引起的胸部创伤，因其冲力自胸壁向肺内传导，造成不同程度的胸壁软组织、胸廓及肺的损伤。

3.1 肋骨骨折及锁骨骨折

肋骨骨折及锁骨骨折在胸部创伤中最为常见，占60%～70%[2]。本文钝挫伤中231例有198例,占85.71%，刀刺伤中81例有3例肋骨骨折，占3.7%。肋骨骨折在X线诊断中不难诊断，但易发生漏诊。本文部分或全部漏诊的24例，因此在读片时应全面、仔细地顺序观察，特别是多发肋骨骨折并大量胸膜腔积液。其他骨折诊断不难，不易造成误诊。

3.2 肺挫伤

肺挫伤即肺实质损伤与肺内压力升高有关，当胸廓受压或挫伤时，声门反射性关闭，肺内压力上升导致肺血管、支气管及淋巴管和肺实质以及胸膜的损伤。肺损伤的X表现与伤情和伤后摄片时间有关，多数患者于伤后胸片上即有阳性征象，部分患者早期无异常，在X线复查胸片时才出现各种征象，因此在病史提供有肺损伤存在时，应隔期进行X线复查是必要的。由于肺组织血供丰富，内源性炎症介质含量高，挫伤的肺组织可迅速产生血管扩张，通透性升高，造成肺泡间质性水肿，形成云雾状影及磨玻璃样改变。肺纹理增多伴斑点状、斑片状影的病理基础主要是支气管水肿及小叶不张，因挫伤而释放的内源性炎症介质有收缩支气管的作用，同时促使支气管扩张，腺体分泌增加，肺泡、细支气管腔内分泌物不易排出而呈斑点、斑片状影，片状及大片状实变影。

3.3 创伤性湿肺

创伤性湿肺与肺挫伤在X线上难与鉴别，产生的机制不同，湿肺的发生是广泛性小支气管痉挛，气管及肺泡黏膜分泌骤然增多，造成末梢支气管，肺泡内分泌物增多潴留，加之局部毛细血管通透性增加，引起组织间水肿称之为创伤性湿肺。创伤性湿肺与胸部外伤史，呼吸困难及痰多不易咳出为其特点。体检时患侧可闻及哮鸣音或痰鸣音，甚至可有大片状泡性湿音。

3.4 血胸或血气胸

血胸或血气胸是胸廓钝挫伤的常见并发症。但也有严重的胸部钝挫伤，早期并无血气胸及血胸的表现，有的于伤后数天才出现称为延迟性血气胸，其发生原因主要是肋骨骨折，骨折断端移位刺破肺组织，胸腔内压力骤变导致肺损伤或肺内血肿出血，因此对有肋骨骨折，特别是多根肋骨骨折，虽然首次检查无血气胸，也应随访观察，注意断端有无移位改变，对出现呼吸困难者应高度重视。对有肺血肿及肺挫伤的患者应观察到病灶影完全吸收，血气胸及气胸是刀刺伤的重要并发症。

3.5 胸部钝挫伤所致的肺撕裂伤

X线表现的病理基础是由于肺组织裂伤和出血，当胸部创伤的冲力向肺内传导产生一种交错应力或当胸部受暴力作用时患者声门反射性紧闭，肺内压力突然升高，肺组织遭受一种类似爆炸性高压，均可使肺组织发生撕裂，血液及气体溢入裂隙内，因周围组织的弹力回缩作用形成囊状影，肺撕裂伤一般吸收较慢(一般数周至数月)，但有的肺撕裂伤完全吸收消退可长达6～12个月，本组1例11个月才完全吸收。

3.6 外伤性膈疝

外伤性膈疝虽然早已被人们认识并多次报道，但确诊率低于50%，在急性期临床症状被其他损伤和非特征性X线征象所掩盖，容易误诊或漏诊，本组1例为胸腹部联合伤，首次摄片患者不能站立，虽然有患侧膈肌升高但未见明显的异常而未加足够重视而漏诊。如不行剖腹探查也不知道，因此对有胸腹部联合伤，应保持高度重视怀疑，不能放松警惕，应短期内复查或近一步检查明确诊断。

3.7 胸壁血肿

胸壁血肿形成的机制与肋骨骨折的关系。主要是骨折断端刺破胸壁血管或肋间肌撕裂出血形成的半圆形致密阴影，称外壁血肿，若肋骨骨折断端向内凹陷多由直接暴力所致，引起肋骨断端刺破胸壁血管或肋间肌撕裂血管损伤但未穿通肋间肌，因胸壁内层胸膜被掀起向肺内凸呈半圆形，基底成钝角的块状影，称为壁内血肿，若血肿均有上述两种征象称为混合性血肿。

3.8 胸壁非血肿

胸壁非血肿的X线表现的病理基础是肺出血，由于肺血液循环丰富，损伤易出血、量很多，加之血液的凝缩而形成血肿，当血肿收缩与其他包膜分离，血肿周围可见新月形空气影称“含气新月征”。若血肿形成包膜，其内容物又被完全吸收，甚似张力性气囊。

综上所述，胸部创伤中出现的各种X线表现，不是单一的出现，往往是混合存在，相互掩盖，故在X线诊断中应特别注意，仔细观察分析。如在患者病情允许的情况下应加摄侧位或斜位片，短时间内胸片复查，有条件的CT检查是非常必要的，更好地配合临床及时正确的作出胸部创伤的各种X线诊断。

[参考文献]

[1]上海第一医学院X线诊断学编写组.X线诊断学[M].上海:上海科学技术出版社出版,1978.120-121,174-176.

[2]乐志刚.胸部外伤464例分析[J].创伤杂志,1988,236.

（收稿日期：2008-07-31）