重视个体差异,正视房颤治疗的“十大误区”

日前，由第四军医大学唐都医院心血管内科承办的“第二届西北国际心血管病论坛暨陕西省医学会心电生理起搏分会2012年会”在古城西安隆重举行，陕西省人大常委会副主任白阿莹、陕西省卫生厅厅长刘少明、唐都医院院长张永生、中国工程院院士陈灏珠以及来自省内外100余名专家、近1500名代表参加会议。盛会开幕式由唐都医院心血管内科主任、大会主席郑强荪教授主持。

据了解，郑强荪教授长期从事心血管病学的临床和基础研究，为全国最早开展快速心律失常的射频消融治疗者之一，其对复杂心律失常的治疗处于国内领先水平，在心房颤动药物治疗方面有着独到的研究和认识。会后，本刊记者将相关问题归纳为几组“关键词”，并围绕这些“关键词”，对郑强荪教授作了深入采访。

关键词之一

扎根西北，面向全国，覆盖基层

采访一开始，郑强荪教授首先向记者介绍了与“西北国际心血管病论坛”相关的情况。他回顾说：“刚刚闭幕的这届会议，已经是第二届西北国际心血管论坛了。在此之前，我们已于2011年举行了首届心血管病论坛。首届论坛就汇聚了国内外百余名知名专家莅临讲学，内容精彩纷呈，吸引了大约2000名医师参加会议。首届论坛设立了冠心病论坛、心律失常论坛、高血压论坛、心力衰竭论坛、结构性心脏病论坛、临床实践论坛、心血管病护理论坛等7个分论坛，采用专家讲学、病例讨论、知识竞赛等形式对心血管病领域的热点、难点问题展开广泛交流，并对临床实践中一些令人困惑的问题展开讨论，真正做到了‘百家争鸣、各抒己见’。会议定位为高品质心血管病综合大会，所邀请的讲者大多为国内外相应领域的前辈和领军人物。这些专家带来的近百场精彩报告，为与会者提供了一次规模空前的学术盛宴。”

郑强荪教授继续介绍说：“我们发起‘西北国际心血管论坛’的目的，是希望能够与西北地区同道一起，搭建一个高水平的学术交流平台，服务西北地区的心血管病诊疗事业，提高西北地区各级心血管病医生的临床诊疗水平和研究水平。为了扩大会议影响，使更多医生受益于此次大会，我们建立官网，在心血管网上建立专题网页，提供讲课幻灯、录音和专家精彩观点，并利用心血管网等媒体的广泛影响力，向各级医院的同道传达论坛的精彩内容。通过我们的努力，利用古都西安作为西北地区的核心地理优势，力争使这个论坛扎根西北，面向全国，覆盖基层。”

关键词之二

追踪前沿，注重实用，坚持学术

连续两届“西北国际心血管病论坛”均秉持了“追踪前沿、注重实用、坚持学术”的会议宗旨，那么，作为两届论坛的大会主席，郑强荪教授一定对这12个字有着自己独特的感悟。果然，在提及这个问题时，郑强荪教授的诠释令记者频为颌首。

郑强荪教授首先解释说：“‘追踪前沿’，主要是指心血管疾病的诊疗理念要紧跟国际、国内的最新指南，诊疗技术要掌握国际、国内最新的研究动态，诊疗思路要紧跟国际、国内临床研究的脉搏。在这些理念指导下，西北国际心血管论坛通过邀请国内外心血管病领域各个方面的顶级专家莅临讲学，解析最新指南，研讨最新的诊疗技术，探讨经典诊疗技术的最新研究动态，使各级临床医生的思路、理念能够紧跟前沿，能够具有国际视野。”

郑强荪教授继续诠释道：“所谓‘注重实用’，则是指专家们的讲课内容力图紧贴临床实践，切实解决各级医生在临床实践中遇到的具体问题，规范各级医生诊治各类心血管疾病的方法和方案。在这些理念的指导下，两届会议均开设了临床实践论坛，各位权威专家不仅带来了心血管病诊疗的最新动态，还带来了临床具体问题的解决方案。此外，‘病例讨论’更是将各级医生在临床上遇到的困惑，通过互动的方式，使问题得到更好地解决。”

郑强荪教授接着阐述说：“‘坚持学术’，就是指坚持基础研究，追踪基础研究动态。众所周知，心血管各种受体的研究、离子通道机制的研究等，为治疗心血管疾病的药物研制方面，提供了坚实的基础；同时，心肌标志物的研究，也为临床解决心血管疾病的诊断提供了强有力的工具。我一直认为，如果放弃了基础研究，那就会使我们的思路缩窄、视野狭小。因此，我们在举行首届论坛时，就邀请了肌钙蛋白研究、钙信号通路的世界顶级专家，为大家带来冠心病心肌标志物和触发型室速的最新研究进展，以使与会的临床医师能够充分了解这些领域基础研究方面的最新动态和前沿信息，促使同行们拓展视野，促进临床诊疗工作。”

关键词之三

心房颤动，药物治疗，十大误区

采访前记者了解到，在心房颤动诊疗领域有着独到和深厚研究的郑强荪教授，曾在2012年8月17日举行的“第六届西部长城心脏病学会议”第一会场——心律失常论坛上，做了题为《房颤药物治疗误区》的专场学术报告。因此，我们将话题转入了有关心房颤动药物治疗方面。

对此话题，郑强荪教授首先解释说：“‘心房颤动’，是临床最常见的心律失常之一。保守估计，我国大约有800万房颤患者，而且随着工业化和老龄化进程的加快，这个数字将会不断上升。虽然射频消融治疗心房颤动发展很快，但药物仍是心房颤动最主要的治疗手段，但遗憾的是，在心房颤动药物治疗方面，仍存在很多误区……”

郑强荪教授综合多年来的临床诊疗实践认为，目前，在心房颤动的药物治疗方面，普遍存在着“十大误区”。其分别是——

误区一：治疗理念滞后。郑强荪教授认为，《2010年SEC房颤指南》开创了以降低死亡率为直接治疗目标的新时代，即从根本上逆转房颤危害，达到“三降三升”：降低死亡率、住院率、脑卒中率，提高生活质量、心功能及活动耐量。在新治疗目标的驱动下，房颤治疗策略调整为抗凝治疗、控制心室率或节律治疗以及上游基质治疗。由于房颤最主要的危害是血栓栓塞，特别是脑栓塞，这是房颤病人最直接的死亡原因。由于能有效降低脑卒中发生率，进而降低死亡率，抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第一位。另一方面，房颤抗心律失常治疗则逐渐转向减轻症状，减少并发症为治疗主要目标，宽松地控制心率、适度地维持窦律，抗心律失常药物应用安全性重于有效性。

误区二：抗凝强度不足，华法林使用低。郑强荪教授认为，房颤治疗过程中未根据CHA2DS2评分进行危险分层，过度担心华法林出血风险，对于中危和高危栓塞病人，华法林使用率极低；即使使用，INR达标率也很低。实际研究显示，只要谨慎调整华法林剂量 （保持INR在2.0～3.0），华法林可安全用于包括 90岁以上的各年龄段房颤患者，与应用阿司匹林相比，其轻微出血风险无明显差异，颅内出血等致命性高风险更是相对较低。

误区三：不重视房颤的类型、心脏结构及有无器质性心脏病。郑强荪教授说，在临床实践中，房颤发作一般都从房性早搏开始到频繁发作房早，并有短阵房性心动过速发作，以后可发生阵发性房颤，再从阵发性房颤发展为持续性房颤，最终发展为永久性房颤，这就是常讲的房颤“三P”分类。ESC 2010 版更新指南将房颤分为五类， 即首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性和永久性房颤。在治疗前要重视房颤分型，了解心脏结构，特别是有无心脏瓣膜病、左房大小，是否合并甲状腺功能亢进；切忌未全面评估前盲目进行复律或控制心室率。应该在了解患者房颤类型和发作特点的情况下以及伴随心脏情况，再采取不同干预措施。此外，还有部分医生在没了解病情、没弄清分类的情况下就盲目地复律或控制心律，这都是不妥的。

误区四：不同病人转复和维持窦律的获益等同。郑强荪教授认为，心房颤动的危害多数情况下只能在房颤转复和维持窦律时才能得到最佳的控制和纠正。证实心房颤动控制心室率的治疗等于或优于转复窦律的治疗，但实际上，这中间存在着一定的误区。但AFFIRM研究亚组分析表明，维持窦律可能有更好的生活质量，但目前由于抗心律失常药物在房颤的转复和维持窦律有效性不足，以及各种不良反应，所以选择转复和维持窦律的策略时应慎重考虑。对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、对于年龄较轻患者的房颤，都应给予积极治疗，积极用药将之转为窦律，并积极维持窦律。而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的病人，当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时，可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难，不能勉强为之。

误区五：伴或不伴心衰时房颤治疗未区别对待。郑强荪教授说，国内不少医生存在这样一个误区，面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰，只要心室率偏快需要药物控制心室率时，总是首选静推西地兰，因为西地兰能明显抑制房室结的传导，使心室率明显下降；而转复和维持窦律时，大部分使用胺碘酮。但近年来，国际房颤的治疗指南中对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗，并非这样推荐。对不伴心衰的房颤存在快速心室率的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均Ⅰ类推荐口服β受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时，可应用这些药物的静脉制剂。这类患者心室率控制的药物治疗洋地黄和胺碘酮仅为Ⅱ类推荐。其次，对于无器质性心脏病，心功能正常的病人，转复房颤普罗帕酮比胺碘酮更有效。

误区六：心房内无血栓且无心功能不全均行房颤复律治疗。郑强荪教授首先否定了这种看法。他认为，一般来讲，持续性房颤如时间超过一年，就不适于复律治疗。长期房颤可使窦房结功能受损，部分患者可发生病态窦房结综合征，如对这类病人行房颤复律治疗，可发生窦缓、窦性停搏等危及生命的心律失常。对房颤发生时间的判断是十分重要的。 一般认为有下列情况之一者不宜进行房颤复律治疗： 一是左房直径大于或等于50mm；二是房颤心室率慢，60 次/分左右；三是心功能Ⅱ级以上；四是房颤的f 波普遍导联都小；五是有血栓及甲状腺功能亢进征象；六是风湿性心脏瓣膜病史大于半年或有风湿活动史，其他原因房颤病史大于1年；七是怀疑有病窦综合征或传导障碍者；八是有急性感染及电解质紊乱的患者。

误区七：偶发房颤长期AAD维持窦律。郑强荪教授认为， 对于发作不频繁的房颤患者，发作后症状可能较重，需要短时间控制病情。长期规律地服药预防其复发的必要性不大，可采用房颤复发后顿服药物或静脉给药进行转复治疗。

误区八：必须重视药物的联合应用。郑强荪教授强调说，药物治疗心房颤动时，应当重视药物的联合应用。AAD 组合方法较多，几乎任意两种药物间的搭配都无绝对禁忌。两类不同的AAD 联合应用时，抗心律失常的作用可叠加，且由于联用时剂量的减少，副作用发生的风险也随之减少。此外，应用AAD 治疗房颤时，还要注意联用的其他药物的安全性。

误区九：缺乏整体观，忽略原发病。郑强荪教授对此解释说，房颤并非一种独立的疾病，不同的病人可能有不同的病因，并且合并的疾病种类、心功能状况及年龄差异也很大。因此，要综合评估患者的病情，对不同的病人，治疗目的和方法也不同。任何疾病的治疗，都要注意对因和对症的兼治，才能取得更好的临床疗效，房颤的治疗也不例外。治疗房颤时不仅应当针对房颤给予治疗，同时对引发房颤的可能病因也要兼治。

误区十：上游基质治疗未予把握。郑强荪教授认为，ESC2010房颤上游基质治疗写入指南，对于冠心病合并房颤，应使用他汀类药物；合并有高血压、心力衰竭房颤应使用ACEI或ARB。但若无心血管病本身的适应证，为无器质性心脏病的特发性房颤，而单为预防房颤而应用上述药物，则起不到应有的治疗作用。在房颤的二级预防中，临床试验也并未证实上述药物能预防房颤发作。

谈到这里，郑强荪教授总结说：“总体上来说，目前我国心律失常研究已经进入了一个新的时代，各地在心律失常领域的研究与探索方面均取得了长足进步。所以，心房颤动作为心律失常的常见症状，在治疗上更要严肃、正确地对待上述十大问题，并且必须与时俱进，在紧跟指南、理解指南的基础上，针对患者的个体差异，采取个体化治疗，以期取得最佳治疗效果，造福于广大患者。”

关键词之四

历史悠久，全军第三，特色鲜明

在采访中，担任着中华医学会心电生理与起搏分会常务委员和陕西省医学会心电生理及起搏分会主任委员的郑强荪教授，还从自己的“角色”出发，谈及了陕西地区在心律失常研究领域的发展现状。

他首先介绍说：“我们陕西省心电生理和起搏分会第一届委员会于1998年2月1日成立，是在中华医学会心电生理和起搏分会成立3年后组建的。陕西的心脏起搏和心电生理技术水平在全国处于先进行列。第一届主任委员由时任全国心电生理和起搏学会常委、我科前主任杜日映教授担任。学会委员们在各自的岗位上做了大量工作，但成规模的学术交流较少，在全国范围内发声较少。我担任主委后，致力于建立一个高水平、高层次的学术交流平台，将西北地区特别是陕西地区心血管领域的‘声音’发出去，进一步提高陕西省心血管疾病的诊疗水平及心电生理和起搏技术水平。在我们的努力下，心电生理与起搏技术得到了广泛普及，为我省心电生理和起搏技术可持续发展奠定了良好基础。”

采访中，作为学科带头人，郑强荪教授还自豪地提及了自己供职的医院和科室的学科建设情况。他首先介绍说：“我们第四军医大学唐都医院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健和康复为一体的大型现代化三级甲等医院，历史悠久、学科齐全、人才济济、特色鲜明、设备精良。心内科建科30年来，作为国家‘211’重点建设学科，近年来在医疗诊治规模、特色、教学、科研等方面均取得了长足进步。我们在第四军医大学‘精品战略’的指引下，齐心协力，紧抓学科建设这条主线，在复杂快速性心律失常射频消融治疗、冠心病的介入治疗等方面处于国内领先水平，年介入手术量6000余台，跃居全军第三，先后被批准成为全军心律失常中心、卫生部冠心病介入与心律失常介入培训基地。深入开展了冠心病、房颤、高血压病方面的基础与临床研究，已打下了良好的基础并取得了一些成果；在科研基金和SCI论文及科技奖项上都在不断突破。与美国加州大学洛杉矶分校、美国凯斯西储大学、澳大利亚悉尼大学有固定的科研协作关系，先后有6人到国外留学深造一年以上。科室形成了专家教授、博士、硕士、留学归国人员有活力、有后劲的人才集体。作为卫生部冠心病介入及心律失常介入培训基地，为军队和地方培养了数十位介入人才。”

郑强荪教授继续介绍说：“我们以人才建设为根本，坚持‘请进来、走出去’的人才培养方针，有计划、有步骤地派人到国内外先进的临床及科研机构学习先进技术和理念，建设一个有创新精神、拼搏精神的优秀团队；同时引进先进技术和设备，改善科室条件，加强已有的研究基础和研究方向，不断深入已有研究，并开拓新的研究领域，为将我科建成有国际视野、国内领先的心血管病专科，为提高陕西地区乃至西北地区心血管病诊疗水平和研究水平贡献力量！”

专家简介

郑强荪，主任医师、教授、博士生导师，国家自然科学基金评审专家，中央军委保健委员会会诊专家，现任第四军医大学第二附属医院心血管内科主任，兼任中华医学会心电生理及起搏分会常务委员、中华医学会心血管病学分会委员、中华医学会心脏介入治疗培训中心委员、中国人民心血管内科委员会委员、国家卫生部冠脉介入及心电生理与起搏培训基地负责人、陕西省医学会心脏起搏与心电生理分会主任委员等职，系国际Heart Rhythm Society 委员，系多家杂志副主编、编委、审稿人。荣立三等功一次，曾获总后勤部嘉奖、科技新星奖和院校育才奖银奖，2011年获中青年起搏电生理突出贡献奖。先后主持自然科学基金资助5项，目前在研2项；国家“十二五”科技支撑计划课题二项；“973”计划项目子项目1项；陕西省自然科学基金资助2项；军队“九五”、“十五”、“十一五”课题基金资助各1项；参加国家“十五”科技攻关计划基金资助1项。先后获军队科技进步二等奖3项、陕西省科学技术进步一等奖1项等多种奖项。近年来共260余篇，SCI30余篇。副主编专业著作2部，参编专业著作9部，其中含2部外文专著，参编卫生部医学视听教材一部。长期从事心血管病学的临床和基础研究，为全国最早开展快速心律失常的射频消融治疗者之一，对复杂心律失常的治疗处于国内领先水平。