剖宫术后子宫切口部位妊娠

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.090

剖宫产术后子宫切口部位妊娠是剖宫产远期并发症之一,其妊娠位置相当于子宫峡部并位于子宫腔以外,是一种极罕见而危险的异位妊娠,有关资料初步统计其发生率已达1/1800～1/2216,且随着剖宫产率的上升及手术次数的增加(尤其合并有多次流产史病例)而增加。由于此种病例无明显特异性而易误诊、误治,进一步增加了其危险性。

资料与方法

2003年1月～2009年5月我院收治10例子宫切口瘢痕部妊娠的患者,年龄24～43岁,平均33.4±3.52岁‘其中有1次剖宫产史为6例,另4例为2次剖宫产史者,距上次剖宫产3～12年,孕周为6～11周。

诊断标准:有停经史或阴道少量流血病史。血尿HCG均支持妊娠,血β-HCG测定在100～10000U/L之间。其中有7例在三维彩超发现:①宫腔内无孕囊;②子宫下段前壁有混合性团块侵入子宫肌层,有的能看到孕囊或胎芽,在膀胱和妊娠之间缺乏子宫肌层组织。另有2例为外院转入我院,转入时均在外院误诊为宫内妊娠而行药物流产,因有残留行清宫术,术时出现大出血,伴失血性休克急入我院。经我院超声检查,其中1例见妊娠组织已穿透子宫壁而出现子宫切口瘢痕部破裂,盆腔内有游离液体及形态不规则的包块;另1例见子宫下段有较大的混合性团块回声,子宫前壁变薄。还有1例因无法确诊而去上级医院就诊,诊断为切口瘢痕部妊娠后又回本院治疗。

保守治疗:其中有5例患者因早期发现且无明显流血,给予保守治疗,具体方法为甲胺蝶呤20mg肌肉注射,每日1次,共3～5天,同时给予米非司酮25mg口服,每日2次,共3～5天,同时监测血β-HCG及阴道流血情况。其中有3例于用药1个月后血β-HCG降至正常,且监测超声见妊娠组织已排出;有2例由于有残留,且血β-HCG均低于1000U/L,在B超监护下清宫,清宫时给予卡孕栓舌下含服,5例均治愈。

手术治疗:有2例二次剖宫产术后患子宫切口瘢痕部妊娠,本人要求切除子宫。由外院转入的2例由于大出血,失血性休克,因妊娠周数较大(分别为10周+5、11周),术中见有1例子宫已部分破裂,破裂口周围有约4cm×3cm血肿,另1例胎盘植入部分较大,且本人无意保留子宫。这4例患者均行次全子宫切除术。还有1例虽然有胎盘植入肌层,但浆膜层未破,且面积较小,给予单纯病灶切除。上述患者术后病理回报均支持切口瘢痕部妊娠诊断。

髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗:由于我院医疗水平有限,且治疗费用较高,暂未开展。

讨 论

子宫切口瘢痕部妊娠由于病例少,且近几年才逐渐认知,故其治疗方法尚不完善,在基层医院更是如此。由于医疗水平包括超声识别尚有一定的缺欠,使临床的诊治上有一定难度,加之患者经济条件有限,故保守治疗,如甲氨蝶呤加米非司酮,必要时在超声监护下清宫是安全有效且预后较好的治疗方法。手术治疗以单纯病灶切或子宫切除也是行之有效的方法,但此种方法花费较多,且如果切除子宫会使患者失去生育的希望,故在临床工作中告诫患者尽量少做流产,医务人员要严格掌握剖宫产指征,降低剖宫产率,提高手术技术,尤其是子宫切口缝合技术,尽量避免发生子宫切口愈合不良,只有这样才能减少此病的发生。