脾切除术后门静脉血栓形成原因及防治附1例报告

脾切除术后门静脉血栓形成是一种少见但严重的并发症。患者会有腹痛、低热等非特异症状，故易误诊，如不及时发现、处理，会引起严重后果，我科近5年因肝硬化、门静脉高压行脾切除病例40例中确诊为术后早期并发门静脉系统血栓，均经过治疗痊愈，现回顾分析如下。

1临床资料

患者，女，33岁，因诊断肝硬化、门脉高压、脾亢入院。入院查体：脾脐下二横指可触及。血常规WBC3.0×109/L，RBC3.55×1012/L，PLT4.7×109/L。予以全麻下行脾切除手术，术中发现腹腔内积液约200ml，脾大质韧，与周围粘连并形成侧枝循环，脾门部静脉迂曲扩张约2.5cm。脾门部可见2个副脾结环，最大一枚约为3.0×2.5cm，手术顺利。术后第3d起出现反复发热，T37.5～39℃，对症处理体温下降不明显，且出现腹痛，呈现持续性胀痛，阵发性加剧及轻微腹泻。体检：腹肌稍紧张，全腹压痛，反跳痛（±）。查胸片肺部无感染，无胸腔积液，B超检查左膈下少量积液，穿刺抽液为清亮腹水，排除膈下积液。术后复查血象PLT逐渐升高，术后第2d202×109/L，WBC18.7×109/L，术后第4dWBC8.5×109/L，PLT459×109/L，术后第2wPLT510×109/L.又行门静脉彩超示门静脉宽1.8cm，内有一约3.2×10cm条状稍高回声，仅其边缘可探及细小血流信号，诊断门静脉血栓，即给予尿激酶25U静滴2次/d，低分子右旋糖酐500ml静滴1次/d，低分子量肝素钠5000U皮下注射1次/d，口服阿司匹林肠溶片75mg1次/d，经治疗1w后体温逐渐恢复正常，腹痛消失，并停用尿激酶及低分子量肝素钠，第2w复查彩超门静脉血栓基本消失，血常规正常，嘱继口服阿司匹林抗凝治疗，定期检查血常规，术后随访3个月无发热、腹痛、腹泻、食欲、二便正常，且复查门静脉彩超无异常。

2防治方法

脾切除术后门静脉系统血栓形成临床症状多不典型，易与脾切除术后其他并发症混淆，早期诊断困难，在严重情况下，如门静脉和肠系膜上静脉上均有血栓形成，会产生严重并发症，危及生命，该症多发生在术后1w～1月左右，临床表现主要是发热、腹痛、腹泻等非特异性症状，发热是血栓形成后血栓静脉炎所致。腹痛、腹胀、腹泻时因为血栓形成后肠系膜上、下静脉回流受阻，胃肠道淤血所致。临床诊断多用排除法，B超、CT是首选辅助检查方法，准确率高达90%，如发现及时，诊断明确、血栓尚处于形成期、无肠坏死时，首选抗凝溶栓治疗，笔者参与杨福全等[1]溶栓治疗经验取得良好疗效。如有肠坏死，则应手术切除坏死肠管及相应肠系膜，术后继抗凝治疗。预防：①脾切除术时结扎脾静脉尽量靠近肠系膜下静脉汇合处，减少残留脾静脉的盲袋，防止术后血栓形成；②术后严密监测患者血小板数量和血液动力学变化，做到早发现、早治疗。

3总结

脾切除术后门静脉以及肠系膜静脉血栓形成主要和门静脉系统手术之后血液高凝状态、止血药、肝硬化门静脉高压疾病自身等相关。脾切除之后残端脾静脉会出现盲袋，血液流速降低，处于高凝状态之下会出现血栓，有专家认为，脾静脉越粗，出现残留盲袋血栓的几率越大，血栓会延伸到门静脉以及肠系膜静脉。血小板数量以及质量异常是引起门静脉系血栓的重要致病原因，脾切除之后，患者的血小板浓度比平时高出2倍，高峰一般在手术之后的7d～20d，能够持续6d～3年。有文献研究称，纤维蛋白原、PC活性等在手术之后1w之内显示为上升状态，在手术之后1w～2w出现下降，显示患者的血液系统的高凝状态在手术之后1w处于高峰，蛋白C和纤溶酶原全部由肝脏合成，因为肝硬化门静脉高压患者合成蛋白质的能力下降，从而导致抗凝血酶下降，血液处于高凝状态[2]。肝炎之后肝硬化并脾亢患者的血栓形成和凝血机制的改变相关，当患者的肝细胞出现大量坏死，组织因子以及内毒素出现释放会提高血栓形成。原发病属于其中另外一个诱因，当患者的肝功能出现严重障碍的时候，会引起凝血、纤溶以及抗凝失调，肝硬化门静脉高压脾功能亢进患者中大部分存在凝血功能异常现象，其中APTT、PT等会出现不同程度的延长，血小板等凝血因子在脾脏中产生破坏，使患者发生出血倾向，脾切除后大量使用全身抗纤溶以及促血小板聚集药物，是引起血栓形成的另一个因素。不管是由于门静脉高压症脾亢进或者是外伤实施脾切除手术，手术过程中进行止血是关键所在，手术之后尽量减少止血药物的使用，有专家认为应该在脾切除手术之后使用低分子肝素。为了防止手术之后出血现象，手术之后需要为患者进行复方丹参注射液治疗，针对血栓的预防以及治疗安全可靠，手术之后为患者进行补充液体，能够保持有效的血容量，使微循环得到改善，使用抗生素，对于患者的原发病以及合并症积极进行治疗，也可以起到预防门静脉血栓的作用[3]。血小板增高的时候可以通过双嘧达莫以及阿司匹林等抗血小板药物进行治疗；患者在恢复期应该早期进行下床活动，对于预防血栓形成的意义非常大。倘若血栓形成应该马上通过低分子肝素、低分子右旋糖酐以及尿激酶进行治疗，如果在治疗过程中患者出现发热、腹痛加重、呕吐等，病情快速恶化为腹膜炎以及肠梗阻，需要马上实施外科处理[4]。

因为本病的诊断难度比较大，实施剖腹探查的过程中患者已经存在肠坏死，对于坏死肠管进行手术切除，还需要切除坏死肠管以外大概20cm的正常肠管和受累系膜，避免残余血栓蔓延，实施肠切除之后在患者的肠系膜静脉进行埋管，手术过程中以及手术之后为患者进行抗凝药物治疗，避免血栓蔓延。有文献报道称，使用介入治疗，主要方法为经皮经肝穿刺门静脉血栓介入治疗以及经颈静脉门静脉溶栓治疗[5]。

参考文献：

[1]杨福全，余云.肝硬变术后门静脉血栓形成的诊治[J].中国实用外科杂志，2001，21（10）：592-594.

[2] 孙鹏，贺永斌，李佳睿，等.多层螺旋CT门静脉成像在临床中的应用[J]. 中国普外基础与临床杂志. 2010，11（12）：102.

[3] 李铁汉，唐波，唐继红，等脾切除术后门静脉系血栓形成的临床诊治[J]. 中国普通外科杂志. 2010，20（12）：529-530.

[4] Ozgur Cakmak，Nevra Elmas，Sad？k Tamsel，et al.Role of contrast-enhanced 3D magnetic resonance portography in evaluating portal venous system compared with color Doppler ultrasonography[J]. Abdominal Imaging . 2012，6 （1）：76-77.

[5] 王茂春，李澍，朱继业，等门静脉高压症外科手术后门静脉系统血栓形成的原因及防治[J]. 中华外科杂志. 2013，13（05）：226-228.