76例儿童传染性单核细胞增多症及其并发症临床特征分析

【关键词】 儿童；传染性单核细胞增多症；并发症；特征

【摘要】 目的 探讨传染性单核细胞增多症及其并发症患儿的临床特征。 方法 对76例传染性单核细胞增多症患儿的临床资料进行回顾性分析。 结果 76例患儿中42.1%有发热、咽峡炎、肝脾大、淋巴结大、皮疹等典型症状；早期淋巴细胞≥50%者26例（34.2%），单核细胞＋淋巴细胞≥60%者39例（51.3%），异型淋巴细胞≥5%者68例（89.4%）;消化系统主要表现为肝脏酶学改变：乳酸脱氢酶升高57例（75%），天冬氨酸转氨酶升高52例（68.4%），丙氨酸转氨酶升高47例（61.8%），总胆汁酸升高34例（44.7%）；呼吸系统表现为支气管炎和支气管肺炎30例;抽搐3例。对临床表现类似传染性单核细胞增多症，但EBVVCAIgM阴性或嗜异凝集试验阴性的患者需进一步作CMV病毒特异性抗体检测。结论 传染性单核细胞增多症是累及多系统的全身性疾病，临床表现多样，主要表现为感染相关性淋巴或淋巴样腺体组织反应性改变和多器官功能所损。大多数传染性单核细胞增多症呈良性临床经过，预后良好。

【关键词】 儿童；传染性单核细胞增多症；并发症；特征

Clinical features of infectious mononucleosis and its complications in 76 child patients

【Abstract】 Objective To explore clinical features of infectious mononucleosis(IM) and its complications in 76 child patients. Methods Clinical data of 76 children with IM were retrospectively analyzed. Results 42.1% of them had typical clinical manifestations such as fever, angina, hepatosplenomagaly, lymphadenhypertrophy, erythra and so on; 26 children (34.2%) exhibited early lymphocytes≥50%, 39(51.3%) did monocytes + lymphocytes≥60% and 68(89.4%) did atypical lymphocytes≥5%; the main manifestation of digestive system was changes of hepatic enzymes:57(75%) showed the elevation of lactic dehydrogenase, 52(68.4) did the elevation of aspartase transaminase,47(61.8%) did the elevation of alanine transaminase and 34(44.7%) did the elevation of total bile acid;30 had bronchitis and bronchopneumonia; 3 showed convulsion. For cases that the clinical manifestations resembled IM but had negative EBVVCAIgM or negative Paul-Bunnell test, specific antibodies of cytomegalovirus should be further detected. Conclusion IM is a systematic disease with varied clinical feature, its main manifestations are reactive changes of lymph or lymphoid glandular tissue and functional impairments of multiple organs. The mass of the IM exhibits benign clinical course and its prognosis is favorable.

【Keywords】 Children; IM；complication; feature

传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒(EBV)感染所致的全身性疾病，临床表现多样，症状轻重不一，少年期常比幼年期严重。年龄越小症状越不典型，＜2a者肝脾淋巴结肿大及一般症状均不显著。典型病例症状多在发病1w后出现。我院1995年1月～2004年12月共收治76例儿童IM，现将有关资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 76例儿童IM中男44例，女32例，男：女=1.38:1;年龄2mo～14a，＜1a4例(5.26%)，1～3a24例(31.6%)，4～7a35例(46.1%)，8～14a13例(17.1%)。

1.2方法

1.2.1诊断标准 (1)典型IM症状和体征:发热、咽峡炎、肝脾大、淋巴结大、皮疹等；（2）外周血变异淋巴细胞(AL)＞0.10；（3）EB病毒抗衣壳抗原抗体(EBVVCAIgM)阳性。如具备临床表现中的任何3条，同时具有（2）、（3）中任一项即可诊断［1］。

1.2.2 临床表现 有典型临床表现32例（42.1%）,发热71例（93.4%），入院时热程≤7d43例(56.6%)、＞7d28例(36.8%)，咽峡炎65例(85.5%)，颈淋巴结肿大62例(81.6%)，肝肿大48例(63.1%)，脾肿大37例(48.7%)，皮疹15例(19.7%)，咳嗽23例(30.3%)，眼睑浮肿2例(2.6%)，抽搐3例（3.95%），血小板减少性紫癜1例（1.31%）。

1.2.3 实验室检查 （1）外周血象：白细胞总数：最低2.7×109・L-1，最高36×109・L-1，其中47例（61.8%）＞10×109・L-1，11例（14.5%）＜4×109・L-1，18例（23.7%）正常；白细胞分类：淋巴细胞≥50%26例（34.2%），单核细胞＋淋巴细胞≥60%39例（51.3%），异型淋巴细胞≥5%68例（89.4%），其中异型淋巴细胞最高达38%；24例(31.5%)贫血，除7例(9.21%)中度贫血外，其余均为轻度贫血；血小板＜100×109・L-18例（10.5%），＞300×109・L-122例（28.9%）。（2）肝功能检查：76例肝功能检查的主要表现为酶学改变，其中乳酸脱氢酶（LDH）升高57例（75%），天冬氨酸转氨酶（AST）升高52例（68.4%），丙氨酸转氨酶（ALT）升高47例（61.8%），总胆汁酸（TBA）升高34例（44.7%）；总胆红素、间接胆红素、直接胆红素、总蛋白和白蛋白无明显变化。肝功酶学异常程度，见表1。（3）EBV特异性抗体测定：传染性单核细胞抗体(EBVIgM)测定61例，其中34例(55.7%)阳性；EBVVCAIgM测定8例，其中6例阳性。（4）嗜异凝集试验：共测54例，其中阳性31例（57.4%）。（5）骨髓检查：17例行骨髓细胞学检查，其中12例为增生性骨髓象，3例为感染性骨髓象，1例为继发性血小板减少性紫癜。

1.2.4其它检查 43例X光胸片诊断显示：11例支气管肺炎，19例支气管炎；3例抽搐患儿脑电图检查显示：2例界限，1例正常；7例心电图检查显示：2例窦性心动过速。

1.2.5治疗 确诊后以对症治疗为主，给予静脉滴注阿昔洛韦、更昔洛韦或利巴韦林等；合并细菌感染者给予抗生药物；高热不退、症状较重者，给予激素治疗。痊愈68例，好转8例。

表1 肝功酶学异常程度（略）

2 鉴别诊断

IM除易误诊为化脓性扁桃体炎、淋巴结炎、支气管肺炎等外，还需与传染性单核细胞增多综合征鉴别；而与我院同期收治的18例巨细胞病毒感染所致单核细胞增多症（CMVMN）［2］比较，二者临床表现相似，详见表2。

表2 IM与CMVMN比较（略）

3 讨论

本研究结果显示：42.1%的儿童IM具有典型临床表现，诊断不难，但在病程早期常易误诊为发热原因未明、化脓性扁桃体炎、淋巴结炎、支气管肺炎、败血症等。尤其是颈部淋巴结肿大兼有渗出性扁桃体炎的发热患者，常被误诊为化脓性扁桃体炎，应注意作鉴别诊断。

本组病例合并有肝损害、支气管肺炎、脑炎、血小板减少性紫癜等，最常见的并发症为消化系统并发症，表现为肝功能的改变。总胆红素、间接胆红素、直接胆红素、总蛋白和白蛋白无明显变化。主要表现为酶学改变，其中以ALT，AST，LDH升高最常见，肝酶升高的程度以轻中度为主，且具有恢复快、预后良好的特点；呼吸系统的症状表现为支气管炎和支气管肺炎，尤其部分无咳嗽或咳嗽已明显改善的患儿，胸片仍显示炎症渗出。因此，对发热时间长、抗生素治疗无效的支气管肺炎，应警惕EBV感染的可能。单纯眼睑水肿2例，尿常规及肾功能正常。一般认为IM眼睑水肿系颈部肿大淋巴结压迫，使静脉淋巴回流障碍，而非肾脏损害所致［3］。故提高IM伴眼睑水肿的认识将有助于减少误诊、漏诊。

在基层医院，患儿往往就诊时间较早，本组入院时热程≤7d者占56.6%，此时症状常不典型，外周血常规具有一定提示意义。本组淋巴细胞≥50%者34.2%，单核细胞＋淋巴细胞≥60%者51.3%，两者约占85.5%。对于早期疑诊病例，外周血常规淋巴细胞≥50%或淋巴细胞+单核细胞≥60%，可做白细胞-异型淋巴细胞检测。因外周血异型淋巴细胞是早期诊断传染性单核细胞抗体的主要指标之一。异型淋巴细胞一般在病后3d出现，1w内可达10%以上，2～3w可高达10～35%，3w后逐渐降低，持续时间约7w。本组首次异型淋巴细胞≥5%占89.4%，在随后的复查中，异型淋巴细胞≥10%约占90.1%。故要确诊儿童IM须多次检查外周血异型淋巴细胞，而不能单靠一次异型淋巴细胞＜10%而否定传单的诊断。

EBVVCAIgM在感染早期出现，持续数周～3mo，是反映近期EBV原发感染的可靠标志，阳性率一般为66.7～100%。本组因条件所限，仅做8例，其中6例阳性。传染性单核细胞抗体(EBVIgM)及嗜异凝集试验阳性率分别达55.7%和57.4%，对诊断有意义。

对于临床表现类似IM，但不是EBV感染所致的称为传染性单核细胞增多综合征，多由巨细胞病毒、鼠弓行虫、腺病毒、肝炎病毒等所致。随着医学检测水平的提高，近年来巨细胞病毒感染所致的单核细胞增多症（CMVMN）发现率逐渐增多。成年患者较易区别，成人CMVMN较少见，一般严重的咽痛，肝、脾、淋巴结肿大，大多见于IM。但在小儿，两种疾病的临床表现极为相似，易误诊。国外报道［4］，CMVMN与IM临床表现比较，除IM多有颈部淋巴结肿大外，其它临床表现如发热、渗出性扁桃体炎、肝肿大、脾肿大、咽痛等差异不明显。本文结果显示二者临床表现相似。故对临床表现类似传染性单核细胞增多症，但EBVVCAIgM阴性或嗜异凝集试验阴性的患者需进一步作CMV病毒特异性抗体检测。单份血清CMVIgM阳性，提示近期感染，可确诊。

EBV属疱疹病毒，其人体宿主细胞主要为B淋巴细胞。EBV感染的B淋巴细胞可表达一系列EBV特异性抗原分子，使后者具有高度免疫原性，诱导机体免疫反应，刺激CD4T淋巴细胞产生Th1型的细胞因子，从而激活NK细胞和CD8+T淋巴细胞，产生EBV特异性细胞毒T淋巴细胞(CTL)，从而吞噬和消灭EBV感染的B淋巴细胞，使IM的临床表现逐渐消退。正因如此，绝大多数IM呈良性自限性临床经过。本组患儿以轻症为主，预后较好。张雅欧［5］追踪91例IM患儿与正常对照组比较，继发淋巴细胞白血病和恶性组织增生症明显增加，提示对IM患儿须长期追踪其病情变化。

参考文献

［1］ 廖清奎．临床儿科学［M］．天津：天津科学技术出版社，2000：753～755

［2］ 方峰，董永．巨细胞病毒和巨细胞病毒的诊断［J］．中华儿科杂志，1999，37（7）：441

［3］ 朱易萍，高举，杜惠容，等．196例传染性单核细胞增多症的并发症和实验室检查［J］．实用儿科临床杂志，2003，18（11）：902

［4］ Lao A，Borgue C，Del Castillo F，et al. Mononucleosis caused by Epsteinbarr virus and cytomegalovirus in children: a comparative study of 124 cases［J］.Pediatr Infect Dis J，1994，13(1):55

［5］ 张雅欧，罗春华，马廉．传染性单核细胞增多症与白血病、恶性组织增生症及机体免疫状况的关系［J］.实用儿科临床杂志，1995，10（5）：265