张兆元名老中医治肾特色

[摘要] 名老中医张兆元出身于中医世家，研究肾病多年，在中医药治疗肾病方面研究颇深，对肾病的治疗有着丰富的临床经验。通过跟随张师门诊学习，受益匪浅。本文通过张师对慢性肾病典型病例及治法的描述和分析，总结出一套治疗肾病的临床经验，以供同道参考。

[关键词] 张兆元；名老中医；肾病；临床经验

[中图分类号] R249 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）09（c）-0154-03

Characteristics of famous traditional chinese medicine Dr.Zhang Zhaoyuan in the treatment of kidney disease

GAO Si-yan

Department of Traditional Chinese Medicine，the Sixth Hospital of Beijing City，Beijing 100007，China

[Abstract] The famous traditional chinese medicine（TCM） Dr.Zhang Zhaoyuan with famous family TCM background has studied kidney disease for many years，and also has deep research of it.Dr.Zhang also has rich clinical experience of kidney disease.Following Dr.Zhang learning TCM，I have benefited a lot from him.In this article，the teacher for chronic nephritis description and analysis of typical cases and treatment，summarizes a set of clinical experience for the treatment of kidney disease，in order to offer reference for the fellow.

[Key words] Zhang Zhaoyuan；Famous traditional chinese medicine；Kidney disease；Clinical experience

张兆元出生于中医世家，2011年被聘为北京市第四批名老中医专家学术经验继承指导教师，其父张汉祥曾任甘肃省中医院院长，为著名中医经方大家，善用经方治疗大病、重病。张兆元自幼随父学医，从小即能熟背《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作，这对于张兆元此后的治学道路有着非常重要的影响。张兆元从医30余年，在中医药治疗肾病方面研究颇深，临床辨证善抓主证，解决主要问题，并擅用经方治病，结合现代医学，从病理、生理角度与中医辨证相结合，进行方证辨证，形成独特的治肾思想。

1 慢性肾病常用治法

肾病属中医学“水肿”“下消”“肾劳”“关格”等范畴[1]，肾气亏虚，津液输布障碍是病机的核心。现将张师主要治疗方法总结如下。

1.1 补肾固本

慢性肾病病情稳定时，以扶正维护肾元为主，肾病日久，必阴阳俱损。肾元衰竭为病发之本，并由此导致水毒潴留，属本虚标实之证，治疗以补肾固本为主，代表方剂为六味地黄丸。现代药理研究提示，六味地黄丸方中所含有的茯苓具有排钠、利尿之功效，和泽泻联用不仅可达到良好的利尿效果，亦可对肾脏功能进行调节[2]。张师根据肾病表现特点，常以平补平泻组方，长期服用，缓缓显效，对晚期肾病患者延缓病情进展效果显著。

1.2 疏导三焦

肾病日久，致脾肾亏虚，气化无力，三焦疏泄功能失调，水湿内停。症见颜面或双下肢水肿，甚至全身水肿，或伴胸腔积液、腹腔积液。张师在临床十分重视三焦疏泄功能的调理。肺脾肾功能与水的代谢平衡至关重要，是人体管理水液的器官，三焦又是疏通水道、运行水液之通路，三焦疏通与否决定了疾病的发生、发展及预后，三焦得通，水液得下，临床上张师常用柴苓汤加减治疗。柴苓汤是小柴胡汤和五苓散的合方，在古代，一般用于治疗身热、口渴、腹泻、小便不利等病症[3]，现张师用于肾病的治疗。小柴胡汤可疏导中焦、通畅上焦；五苓散通行津液的功能不仅局限于下焦，更能行肺气、利中焦，故两方合用疏导三焦、行气利水，在临床治疗水肿方面事半功倍。

1.3 宣上导下

一般用于治疗肾炎证属风水、皮水之范畴。临床上以一身面目悉肿、蛋白尿、血尿为主要症状。病因多为外感风寒暑湿或劳倦损伤肺脾肾等所致，病机为肺脾肾功能失调，水液泛溢肌肤，病位在肾，与肺、脾、膀胱、三焦等密切相关，张师常用越婢加术汤治疗。越婢加术汤证治皮水，表现为一身尽肿，发热恶风，小便不利，与肾病临床表现相吻合[4]，故可取得满意疗效。方中越婢汤发散其表，使风邪从皮毛而散，加白术使水湿从小便而出，二者配合，宣上导下，诸症得除。

1.4 活血化瘀

用于慢性肾病之瘀血证，临床表现为面色黧黑，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点瘀斑。肾气不足是慢性肾病发病根本，“久病必瘀”、“久病入络”，阳虚失于温煦，肾络瘀阻，瘀浊内停，浊、毒、瘀潴留，虚中夹实[5]，病久气血推动不利，血络之中，必有瘀凝，故补虚的同时要活血化瘀。张师常用的方剂是桂枝茯苓丸，桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略》，由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药组成[6]，活血化瘀之力较缓，兼有利水之效，在祛邪的同时，可使正气得存。

2典型病例

病案1：患者，女，59岁，2011年12月15日初诊。主诉：患慢性肾小球肾炎20余年。现症：周身乏力，时有腰痛，颜面及双下肢水肿，周身散在粟状皮疹，口腔溃疡，纳可，小便频，舌红，苔剥脱，脉滑。尿常规示隐血（++），蛋白（+）。处方：生黄芪30 g，茯苓15 g，苍术15 g，泽泻15 g，猪苓15 g，当归15 g，白茅根30 g，海螵蛸15 g，茜草10 g，山药10 g，地榆炭15 g，大黄炭10 g，生地15 g，山茱萸15 g。予板蓝根30 g，木贼草30 g，秦皮30 g，苦参30 g，水煎外洗皮疹处，并用其每日漱口多次，服药7剂。二诊时周身皮疹减轻，余症仍在，尿常规示隐血（+），蛋白（+）。处方：前方黄芪增至40 g，加三七粉3 g，服药7剂。三诊时颜面及双下肢水肿减轻，仍尿频，口腔溃疡渐好转，仍觉乏力，尿常规示：隐血（+），蛋白（-）。上方去地榆炭、大黄炭，加巴戟天10 g，续断15 g，再服7剂。四诊时患者诉腰痛减轻，颜面及双下肢水肿全消，唯晨起颜面自觉肿胀，周身皮疹颜色变淡，口腔溃疡基本痊愈，尿常规未见明显异常。上方黄芪加至50 g再服14剂。患者多年来于各大医院治疗，尿中蛋白及隐血从未消除。于张师处就诊后，尿中蛋白及隐血逐渐消失，甚为欢喜，四年来，此患者始终于张师处服中药调理，病情稳定，无明显不适。

本案为慢性肾病，治之较难，张师以山药、生地、山萸肉补肾固本；五苓散疏导三焦，运化水湿；黄芪是张师用于治疗肾病常用药，此患者黄芪用至50 g，前后共服数斤黄芪而愈。现代药理分析发现[7]，黄芪能提高血浆清蛋白水平，降低尿蛋白排出量，增加肌肉蛋白贮备，提供必需氨基酸，从整体改善肾小球代谢紊乱。黄芪还具有扩张血管、抑制血小板聚集、改善微循环、增加肾血流的作用。此外，茜草、海螵蛸为张师治疗肾病常用对药，其性寒，味苦，入心、肝经，具有凉血止血，活血化瘀之功效[8]，凡血热妄行之出血证均可选用，兼瘀者尤宜，善治各种出血。茜草、海螵蛸合用加强凉血止血功效，善治肾病过程中出现的血尿。重者张师常配伍三七粉、白茅根等，以增强凉血止血之功。

病案2：患者，66岁，2012年3月15日初诊，患者患肾病综合征5年，双下肢及眼睑中度水肿，尿蛋白（++），1年前因低蛋白血症先后诱发肺栓塞及心肌梗死，现轻度体力劳动即可导致气短，乏力，舌苔白，脉沉。张师以越婢加术汤加减治疗，处方：炙麻黄10 g，杏仁10 g，白术10 g，黄芪30 g，当归15 g，乳香6 g，没药6 g，桂枝10 g，升麻10 g，丹参15 g，茯苓15 g，益母草30 g。患者服药1个月后，周身水肿减轻，尿蛋白逐渐减少到（±），服药期间面色好转，体力增强。

方中麻黄宣肺利水，配白术、茯苓健脾利水，黄芪、桂枝、升麻补气升阳，丹参饮活血化瘀，诸药合用，共奏“开鬼门、洁净府”宣上导下之功。益母草是张师治疗肾病常用单味药，具有活血调经、利水消肿、清热解毒之功效，常用于治疗水肿尿少、疮痈肿毒等病证[9]。张师多用其治疗水液代谢失常兼有瘀血证的肾病患者，疗效确切。

病案3：患者，男，58岁。2013年 4月初诊，3年前因血压偏高而发现肾功能损害。症见腰酸，易疲劳，肢体轻度水肿，纳食尚可，大便干，舌质暗红，苔黄厚腻。就诊时血压150/110 mm Hg，血生化示：尿素氮8.40 mmol/L，肌酐160.21 μmol/L，西医诊断为慢性肾功能不全。处方：大黄10 g，附子10 g，当归15 g，黄芪60 g，泽泻20 g，猪苓25 g，茯苓15 g，生白术15 g，桂枝10 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，巴戟天15 g，肉苁蓉25 g，服药7剂。二诊时乏力感较前减轻，大便仍偏干，张师将上方大黄加至15 g，继续服用。患者服至2个月时腰酸疲劳感消失，复诊时未诉明显不适，大便可。其后1年中患者坚持服药，每3个月复查肾功能，肌酐、尿素氮及血压均逐渐降至正常范围。

张师以五苓散合桂枝茯苓丸为主方，五苓散助阳化气行水，桂枝茯苓丸活血化瘀，此方中大黄与附子并用。大黄、附子为张师治疗肾病的常用对药，大黄具有攻积滞、清湿热、泻火、凉血、祛瘀、解毒功效，为临床治疗慢性肾病要药[10]。大黄生用泻下作用较强，熟用则泻下作用较缓而偏于泻火解毒，清利湿热。张师认为慢性肾功能不全时正虚邪实，肾元衰竭，湿浊潴留，用大黄取其通利逐瘀、荡涤胃肠、清除邪浊之意，而不能单纯理解为以通大便为目的的“导泻疗法”，肾病过程中，多有瘀血、出血之证，用血家圣药之大黄，甚为对症。

3 讨论

张师从事肾病研究多年，特别在中医辨证论治方面具有很深的造诣，在临床治疗肾病方面，张师之方在消除蛋白尿和血尿方面效果显著。张师治肾讲究整体、动态辨证，根据病情加减组方，并非一方一法长期施治。治肾临床常用五苓散，五苓散在利尿、调节水液代谢的同时，更兼具健脾、保肝肾、抗炎、免疫调节等诸多作用，具有西药利尿剂无法比拟的优势[11]，临床治疗水肿事半功倍。张师一般重用黄芪，因黄芪在补气的同时兼有利水功效，临床常用量为30～60 g，最大用量90 g，使用时依患者耐受程度逐渐加量，并非一次用至最大剂量。张师善用大黄，大黄祛邪热的同时可凉血化瘀，但用量须根据患者体质、精神状态及大便次数调整，以保持每日大便2～3次为宜。张师临床上常将大黄与附子合用，用辛热之附子温里散寒，以制约苦寒泻下之大黄，使邪去不伤正。张师强调辨证需与辨病相结合，要从微观的角度去掌控宏观，微观与宏观相联系有利于临床用药，提高疗效，同时指出要重视中医药的治疗作用，尤应发挥中医药之长，以避西药副作用之短。张师经验临床疗效确切，值得推广。

[参考文献]

[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：776.

[2] 聂玲.六味地黄丸对实验性慢性肾病动物的保护作用[J].医药临床杂志，2009，21（4）：321-322.

[3] 何永明.柴苓汤证与肿瘤病人的治疗[A]//2011年全国中医药肿瘤学术年会论文集[C].北京：2011.

[4] 刘文艳，韩健，梁丽梅，等.越婢加术汤的急性毒性实验[J].中国老年学杂志，2013，33（6）：1330-1331.

[5] 南征.消渴肾病（糖尿病肾病）研究[M].长春：吉林科学技术出版社，2001：3.

[6] 范永升.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2002：288-290.

[7] 马清钧，王淑玲.临床实用中药学[M].南昌：江西科学技术出版社，2007：22.

[8] 张有民，廉治军，陈亮，等.张锡纯妙用“药对”临证举隅[J].实用中医内科杂志，2010，24（11）：26-27.

[9] 国家药典委员会.中华人民共和国药典[M].北京：中国医药科技出版社，2010：272-273.

[10] 涂，孙伟，万毅刚，等.大黄类经方延缓慢性肾脏病进展[J].中国实验方剂学杂志，2014，20（5）：222-228.

[11] 金岩，陆艳清.五苓滴丸利尿及抗炎作用研究[J].山西医药杂志，2011，40（18）：887-888.

（收稿日期：2014-08-07 本文编辑：祁海文）