重大疾病保险合同问题浅析

摘 要：重大疾病保险早已进入人们的生活，但在适用中还有许多问题需要明确。重大疾病保险合同存在犹豫期、观察期和保险合同的效力延续等问题，常发生争议，处理时应平衡投保人、被保险人和保险公司的利益，以利于保险市场的健康发展。

关键词：重疾险；生效时间；效力；赔偿金；效力延续

中图分类号：D922.284 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2015）02-0302-02

重大疾病保险简称重疾险。重疾险的性质决定了投保者投保是为了更好地生活下去，而不是死后的利益。相对成熟的重疾险出现在1983年的南非，1995年进入中国保险业市场，至今已经历了近20个年头。随着其不断完善发展，相应的法律规范相继出台，在对其指引规范的同时，各种问题也会随之而来，如何合理有效地解决这些问题，成为当前需要研究的重要问题。

一、 重疾险合同的性质及其生效时间

保险合同是典型的射幸合同，主要分为人身保险和财产保险。而这里说的重大疾病险合同则是人身保险的一个分支，在保险法中涉及保险公司、投保人、被保险人、受益人等双方或多方主体。这里提到的射幸则是在发生不特定的事件会影响至少一方权益的，这里并不否定一方获利的可能性，而这个利润将会是所支付成本的数倍乃至数十倍，反之将会什么都得不到，具有类似的性质。而重疾险相对其他的险种来说风险性也更大，据统计，人的一生患重大疾病的概率要远大于70%。这也就意味着保险公司对于重疾险合同予以更多的限制，尽管有法律从中平衡保险人与投保人之间的利益，但是重疾险合同的性质已经决定了二者的身份注定不会到达真正意义上的平等。再者，保险公司所获的收益来源于保险费与所赔付保险金的差额，并以此进行风险投资的利润。所以，为了收益，更多情况下保险公司会尽量拖延支付时间，尽量多地设定免责条款，这些情况都是很正常的。这也提醒了投保人，在投保的时候要尽量的详读合同条款，以尽量地减少日后的纠纷。而对于重疾险合同的生效时间，一般情况下，依据《中华人民共和国保险法》中有关一般保险合同的相关规定，依据当事人意思自治原则，可以在重疾险合同中限定生效条件、生效期限等。而在一般重疾险合同中，保险公司更愿意选择附条件，所附的条件也很严苛。所附条件一般情况下是对保险金的交付限制（即要求投保人缴纳全部或者首付保险金），才会发出保险单；在保险单发出的次日凌晨起，合同方才生效。

二、重疾险合同的期间及效力

重大疾病保险合同的期间一般是自生效之日起至合同的解除事由出现时终止。而这里不得不提重疾险合同中的两个小期间，一个是投保人收到保险单的次日起十日内，这段期间称为的犹豫期，又称空白期；另一个则是合同生效日起至第180日的观察期。通常在这两段时间内，争议的发生往往会很频繁。

（一）犹豫期

2000年7月25日中国保监会的《关于规范人身保险业务经营有关问题的通知》首次规定“犹豫期”。在2011年6月27日中国保监会的新的《关于规范人身保险业务经营有关问题的通知》中规定，“犹豫期”是从投保人收到保险单并书面签收日起10日内的一段时期。投保单或保险条款中应载明投保人在犹豫期内的权利，保险公司销售人员展业时以及保险公司向投保人、被保险人发送保单时，应对犹豫期内的权利进行说明。在犹豫期内，投保人可以无条件解除保险合同，保险公司除扣除不超过10元的成本费以外，应退还全部保费，并不得对此收取其他任何费用。保险公司对投资连结保险投保人在犹豫期内解除保险合同的费用扣除应当符合《人身保险新型产品信息披露管理办法》的有关规定。

犹豫期只在尽最大限度地保护投保人的合法权益，因为我们知道，通常情况下投保人解除保险合同，保险公司所要退还的是保险金的现金价值，而保险金的现金价值的多少与投保时间的长短密切相关，在某些情况下，保险金的现金价值只有不到保费的1/10，所以这种情况下，规定犹豫期更显得十分必要。犹豫期中比较常见的问题就是在犹豫期内如果发生保险事故（重大疾病除外），保险公司是否需要理赔的问题，这里会涉及预付款问题，学界争议也很大。在这里需要提及一下我国台湾地区的有关法律规定。台湾地区《保险法实施细则》第四条：财产保险之要保人在保险人签发保险单或暂保单前，先交付保险费而发生应予赔偿之保险事故时，保险人应付保险责任。人寿保险人于同意承保前，得预收相当于第一期保险费之金额。保险人应付之保险责任，以保险人同意承保时，溯及预收相当于第一期保险费之金额时开始。在我国大陆，犹豫期一般出现在合同成立并生效以后（除合同另有约定除外），所以，在犹豫期出现保险事故，应该予以理赔，而就合同未成立但保险人收取了保险费的情况下，应借鉴台湾地区的规定，这样更为合理公平。这一点在新的司法解释中予以了反映。2013年5月6日由最高人民法院审判委员会通过的、2013年6月8日起施行的《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第四条规定，保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；不符合承保条件的，保险人不承担保险责任，但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不符合承保条件的，应承担举证责任。

当然，在一些重疾险合同中，保险公司在合同中没有提及犹豫期，不过这并不会影响犹豫期的使用。在这里需要提及的是，针对犹豫期的保险公司，其所承担的风险会更大，所以，保险公司在收取相关款项时，要书面标明其功能，以便尽量减少日后的争端。

（二）观察期

观察期是出现在重疾险合同中诸如在合同生效90（180）日以后至保险合同解除之前被初次检测出重疾险保险合同中所载明的重大疾病，保险公司方才会赔付保险金中的期间规定。这里所说的自合同生效日至180日的期间一般称为观察期，又称等待期或免责期，是指在医疗保险、重大疾病保险这些健康保险中，被保险人在首次投保时，从合同生效日算起的一段时间内，被保险人患病所发生的费用，保险公司不予赔付。但是需要指出的是非疾病意外导致死亡的情形下，保险公司是要承担赔付责任的。

观察期内如若发现重大疾病是否应该理赔，不同重疾险公司的规定也各有不同。观察期是在保险合同成立以后，因此，投保人与保险公司之间存在着权利义务关系，如果依据有关合同的约定，针对观察期内所发生的重大疾病一律不予任何赔偿，对于投保人、被保险人而言，显然有失公平。因此，有的保险公司做出在观察期内承担部分责任的规定。这种规定在现阶段相对来说还是比较合理的。在这里需要指出的是，观察期所规定的期限一般为90日或180日，在这期间内，投保人（被保险人）发生重大疾病的概率也是比较高的，这也就提醒投保人（被保险人）在投保时要注意观察期条款，尽量减少诉累。

三、赔偿金的支付及重疾险合同的效力延续

重疾险合同相对于一般人身保险合同有其一般性，也有其特殊性，但是因风险性过大，保险公司宁愿一次性支付死亡赔偿金，而尽量拖延重大疾病保险的赔付时间，直至被保险人死亡，这就是保险业界常见的“保死不保活”。这里不得不提及，重疾险合同中保险公司一般会约定对于重大疾病的诊断要在其指定的医疗机构。更进一步的说，投保人请求给付保险金或者停止支付保险费用，保险公司指定的医疗机构所开具的疾病证明，会成为其中的一个条件。这对于投保人、被保险人往往是不利的。除了这个限制外，保险公司的理赔时间也模糊不清。重大疾病保险，对于保险公司而言，是进行术前理赔还是术后理赔各有不同。在这种情况下，会出现有的被保险人没有钱进行医治，无法得到保险公司的理赔，而保险公司不理赔，又导致了被保险人无法就医的恶性循环，最终可能会出现被保险人死亡的局面；亦或是被保险人在除保险公司指定医疗机构外的其他医疗机构进行医治，保险公司不予理赔的情形。这些情况的普遍存在，往往是保险公司无限大地应用自己的格式条款，为自己争得更多的权利。但是，保险法中损失补偿原则、合理期待原则等基本原则中，均显现出保险合同的订立应当尽可能顾及到被保险人的利益。另外，依据《中华人民共和国保险法》第30条：采用保险人提供的格式条款订立的合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常解释予以理解。对于合同有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。故保险公司适当的放宽理赔条件，对于符合无法提前支付医疗费的被保险人，在提供无法支付证明文件后，可以进行预先支付，亦或是未在指定医疗机构就医的，被保险人提供有关部门的证明后，给予理赔。另外，一般的重疾险合同往往会和其他险种并存，诸如意外伤亡险、人寿保险等。在这种情况下，被保险人在被保期间出现重疾险合同所列举的重大疾病，无论是一个亦或是多个，保险公司只理赔一次，所赔偿的限额最高不超过赔偿金的最高限额，该重疾险合同有关重大疾病保险部分中止；而如果被保险人死亡，则保险公司所支付的保险金，应该是保险金的最高限额除去重大疾病险已赔付的部分，这对于被保险人的利益，限制得更加明显。

保险合同的效力延续问题。在合同解除前被保险人已患重大疾病只是并未检测出，后来出现保险合同所约定的除被保险人过错的解除事由，保险公司已解除了保险合同，此时才检测出在合同生效后、合同解除前被保险人已患重大疾病，在这种情况下保险合同是否应当延续至理赔结束。笔者同意效力的延续。首先，看合同中是否有相关条款，如果不存在则要按合同法的一般规定，及相关法理知识处理。合同的解除是以双方应尽义务完结为前提，而在这种情况下，很明显此时保险公司对于被保险人仍有应尽之义务，所以保险公司应当赔偿；其次如果当事人能证明保险事故是发生在保险合同生效期间，只是由于客观的原因致使相关证明在解除合同后方才出现，其本是身无过错，这种情形基于对被保险人的利益保护，保险公司的理赔符合社会公平正义，达到了对于弱者的保护目的。当然，保险公司对于这种情形下的理赔前提是基于被保险人无过错，如果被保险人怠于行使权利，亦或是有过错的情况下，保险公司可以不予理赔，这也符合公平原则。保险业本身属于风险投资，而重疾险合同又是其中风险十分高的一个险种，我们亦不可以将义务无限制的施加到保险公司的身上，这样保险业才会健康稳步的发展。

“投保容易，理赔难”是当今保险业的现状，为了保险双方当事人的利益最大化，当务之急除了加大对保险业的监督力度外，相应的立法更显得尤为重要，这样才会使保险公司得到更好的蓬勃发展，被保险人的权利才能得到落实。