免费医疗可行吗

最近，有专家称“全世界只有20多个国家没有实行免费医疗”，一石激起千层浪，此话引起了社会的广泛关注。事实果真如此吗？

有多少国家看病全免费

根据《2010中国卫生统计年鉴》的数据，在全世界193个国家的卫生费用支出中，个人卫生费用支出为零的国家一个也没有，也就是说，没有一个国家个人看病是不花钱的。人们平日认为免费医疗的国家，如英国、日本、美国、印度等，2007年个人卫生费用支出占卫生总费用比例分别为18.3%、18.7%、54.5%、73.8%。中国的个人占比2001年为60%，到2011年下降到35.5%。

北京大学光华管理学院教授、卫生政策与管理研究中心副主任刘国恩说，极少有提供完全免费、无边界无上限医疗服务的国家。在英国和加拿大，保险目录外的医疗服务同样要自己掏钱，这些国家的免费医疗是指基本的医疗服务，政府掏了大头，每个参保人以纳税形式也掏了一部分钱。

世界银行从事公共卫生研究的专家张硕表示，据统计，经合组织成员国中，个人卫生费用支出约占卫生总费用的20%—30%，主要用于购买高端的医疗服务。

大多数国家怎样看病

许多国家实行医疗保险制度，或者医保制度与免费医疗相结合，具体到不同的国家，个人购买（加入）医疗保险的费用高低不一，看病过程中的花费，如挂号费、检查费、药费、住院费等的免费比例也存在较大差异。

国务院医改办公室有关负责人近日表示，从世界范围看，目前有130多个国家通过建立医保制度解决居民看病就医问题，大多数发达国家建立了覆盖全民的医保体系；我国已初步实现全民基本医保，“十二五”时期将转向提升医保的服务质量。

华中科技大学同济医学院教授姚岚介绍，目前，发达国家的医疗保障制度有四种类型。第一种：国家（政府）医保模式，如英国、加拿大、澳大利亚、北欧国家等。医保作为社会福利向全民提供，通过高税收方式筹资。个人看病不全免费，但个人支付比例很低。第二种：社会保险模式，如德国、日本等，由雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，全社会共同分担风险，相对比较灵活。第三种：私人医疗保险模式，也称商业保险模式，私人保险占了60%，以美国为代表，主体是商业保险模式，看病费用高，但是老年人、退伍军人等拥有国家特殊保障政策。第四种：混合型。

免费医疗难实现

张硕说，讨论免费医疗服务时应对其免费的范围、内涵、空间作出一些界定。目前实行全民基本免费医疗的国家分为两类：一类是花钱少但能享受到非常低端的医疗服务，如非洲一些国家以及老挝、柬埔寨、印度等发展中国家，这些国家建立了公共诊所，提供一些基本免费的医疗服务，但经常缺医少药，是用于该国贫困人口的最低层次的保障，远远满足不了一般居民的需求；另一类为发达国家，一般都发展了医疗保险，看病花费相对较少，但为了享受医疗保险，居民的税负较高。

专家认为，实行全民完全免费医疗只能是一种理想状态，医疗服务如果完全免费，人们付出的成本几乎为零，医疗需求将大量释放，势必形成资源浪费、医疗费用高速增长，造成巨大财政压力。

中山大学社会保障研究中心主任申曙光教授说，完全免费可能导致效率低下，医疗服务质量难以改善。

姚岚介绍，医疗卫生属于“市场失灵”领域，“如果是免费供给医疗服务，参保人不用自付一定比例，或是比例过低，都可能产生过度使用医疗服务的行为。这种过度使用，对医疗资源也是一种巨大的浪费。”比如在英国，病人到公立医院看病转诊、预约等待时间太长，有的手术可能要等几个月、一年甚至更长时间。很多病人为了及时治疗只得选择高价私立医院，造成个人医疗开支增加。在西班牙，截至2009年底，医疗赤字高达630亿欧元，并且还在继续增长。为了削减赤字，一些地方政府削减了在公共医疗系统的财政支出，此举遭到了部分公民和医疗机构的反对。由于西班牙的公共医疗系统主要依靠政府税收来支撑，在经济不景气的情况下，医疗系统的可持续性正在受到挑战。

医保制度的合理模式

世界银行政策研究报告指出，低收入国家饱受疾病困扰，更需要强有力的公共政策来优先配置有限的医疗卫生资源；而富裕国家也不可能为医疗卫生部门提供无限制的公共预算。无论在发达国家还是在发展中国家，当务之急都是进行成本控制以及更有效地利用资金。

“公平和效率是社会保障制度的根本性问题。基本医疗保障制度强调政府的供给责任，坚持公平、普遍、公益、与社会经济发展相适应的原则，但同时强调组织和个人的责任。”姚岚说，“为了提高医疗卫生机构的效率和避免过度使用医疗卫生资源，很多国家的医疗保障制度都注意政府主导与市场机制的结合。”

今年“两会”上，有代表委员认为，我国国情决定了医改不可能靠政府全包，国家、地方、单位、个人乃至全社会应共同发力，攻克难题。医疗卫生服务单靠市场机制调节无法保证医疗服务的公平性，全靠政府调控也不能满足百姓的多样化需求，因此必须引入市场机制并坚持政府的主导作用，实现双方的效益最大化；同时，应区分基本与非基本需求，基本医疗服务的保障责任应由政府承担，非基本医疗服务则主要交给社会去办，适应患者多层次的医疗需求。

张硕认为，看一个国家医疗服务保障水平是否与国力相适应，应该看人均卫生保健支出与该国人均GDP的水平。中国人均GDP已达到中等收入国家水平，人均卫生保健支出基本上与其他中等收入国家平均水平一致。张硕建议，中国医疗服务保障应该制定政策保障那些最贫困的弱势群体，通过二次补偿等方式，给他们提供基本的医疗卫生公共产品。

如何破解看病贵

一句“全世界只有20多个国家没有实行免费医疗”的话，之所以引起社会的广泛关注，折射出百姓对看病贵的焦虑，可见问题的实质是破解“看病贵”。

一方面，财政要加大投入，继续降低个人付费比例。2011年，我国个人卫生费用支出的比例下降到35.5%，个人付费的比例比10年前减少了近25%。今后我国医改的目标仍是要降低个人付费的部分。

一定程度上，财政补贴的不足导致民众医疗费用的过度支出。“十二五”期间将提高基本医疗保障水平，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右。

另一方面，医改要消除垄断资源获取暴利的空间。“看病贵”与“住房贵”、“上学贵”的本质是一样的，就是垄断资源在市场经济环境下取得了不受制约的生成暴利的权力，光依靠“取消药品加价”、“改革支付方式”等技术手段无法根治“看病贵”问题。医改面临的是一种体制性困境，这种体制实际上把医患双方推到了经济利益对立的地位，医生增加收入，患者就会增加负担；而减轻患者负担，医生就会减少收入。因此医改应着力消除垄断资源获取暴利的空间。

此外，公立医院应彻底打破营利思维。公立医院本是公益性组织，但我国的医疗改革严重滞后，没有建立分层和分类的医疗服务体系，致使公立医院不得不扮演营利性医疗机构和非营利性医疗机构两种身份，这种角色冲突的结果，便是公立医院披着非营利性的外衣，做着营利性甚至是获取暴利的事情。公立医院的产权属于政府，院长与政府之间是一种资产的委托关系。由于长期形成的产权所有者在医院监管环节中的缺位，公立医院的管理其实是最典型的“内部人控制”，院长即便是政府委派，但却代表了全院职工的利益，因此院长“团结带领全院职工”一起创收、赚取最大的收入和利润，是合情却极不合理的事情。