重型颅脑外伤开颅术后二次手术原因及对策

[摘要] 目的：探讨重型颅脑外伤后二次手术的原因、处理及效果。方法：回顾分析我院2001年1月~2006年11月收治的17例重型颅脑损伤二次手术病人的临床资料。结果：根据格拉斯哥治疗结果分级（GOS）评分法，本组17例患者出院时GOS 1级（死亡）7例；GOS 2级（植物生存）2例；GOS 3级（重残）1例；GOS 4级（中残）3例；GOS 5级（良好）4例。结论：二次手术病人多数有多发损伤，病情危重，致残率、死亡率高；掌握手术时机、正确的手术方式、术后严密监测及妥善处理复合伤可改善病人预后。

[关键词] 颅脑损伤；开颅术；二次手术

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2008）08（c）-072-02

The clinical study of re-operation after craniotomy with serious craniocerebral trauma

LU Jia-zhang1,CHEN Shan-cheng2, YANG Ling1, XIE Cai-lan1,LIN Kuan1

（1.Department of Neurosurgery, Chenxinghai hosipital of Zhongshan, Guangdong 528415, China；2. Department of Neurosurgery, first affiliated hosipital of Jinan University , Guangdong 510630,China）

[Abstract] Objective: To study the cause, treatment and effect of re-operation after craniotomy with serious craniocerebral trauma. Methods:Retrospectively analyzed 17 cases of patients with serious craniocerebral trauma after re-operation. Results:According to GOS, 4 cases were cured（GOSV）,3 cases disabled moderately（GOSIV）, 1 cases disabled seriously（GOSⅢ）, 2 cases became vegetative（GOSⅡ） and 7 cases died（GOSⅠ）.Conclusion:Most of the patients been re-operated after serious craniocerebral trauma compounded with multi-injuries, high rate of disabled and death. The timely and correct operation, strict ward and proper treatment of compound injuries could improved the prognosis.

[Key words] Craniocerebral；Craniotomy；Re-operation

重型颅脑外伤急诊开颅术后再次出现颅内血肿或脑肿胀需二次手术病例时有发现，已越来越受到神经外科医生的重视。本院从2001年1月～2006年11月共收治重型脑外伤手术病人356例，行二次开颅手术17例，占4.78％（不包括颅骨修补、脑室－腹腔分流术等手术）。现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组病人男13例，女4例。年龄最小18岁，最大65岁，平均35.5岁。既往有高血压病史1例。受伤原因：车祸13例，坠落伤2例,重物击伤2例。受伤距第一次手术时间均在3 h内。昏迷史:深昏迷11例,昏迷2例,浅昏迷３例,神志模糊1例。呼吸困难或微弱8例。并有头皮裂伤或血肿11例；颅底骨折6例；额骨开放性骨折1例。颈项强直5例。瞳孔变化：双瞳对光消失12例，双瞳不等、对光迟钝３例，双瞳对光灵敏２例。GCS评分3分11例，4~8分６例。第一次手术前头颅CT结果：硬膜外血肿1例，硬膜下血肿15例，额骨凹陷性开放性骨折1例；伴颅骨骨折5例，蛛网膜下腔出血11例，脑挫裂伤9例，脑疝9例。

1.2方法

第一次手术方式：硬膜下血肿清除、失活脑组织清除、去骨瓣减压术15例，额骨开放性凹陷性骨折清创复位术1例，硬膜外血肿清除、去骨瓣减压术1例。两次手术间隔时间：术中发现异常或术中CT发现异常立即再次手术7例，术后24 h内复查头颅CT发现异常后手术8例，1周内头颅CT发现异常行手术2例。

第二次手术方式：硬膜外血肿清除7例，硬膜下血肿清除术2例，脑内血肿及失活组织清除8例。6例行3次手术，其中弥漫性脑肿胀行去骨瓣减压术1例，脑内血肿清除术1例，硬膜下血肿清除1例，硬膜外血肿清除术3例（对侧1例，双额1例，枕部1例）。

2结果

根据格拉斯哥治疗结果分级（GOS）评分法，本组患者出院时GOS 1级（死亡）7例；GOS 2级（植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态）2例；GOS 3级（重残，需他人照顾）1例；GOS 4级（中残，生活能自理）3例；GOS 5级（良好，成人能工作、学习）4例。术中查体或头颅CT异常再次手术7例患者中GOS 1级3例；GOS 3级1例；GOS 4级2例；GOS 5级1例。术后24小时内复查头颅CT异常再次手术8例患者GOS 1级4例；GOS 2级2例；GOS 4级1例；GOS 5级1例。1周内复查头颅CT异常再次手术2例GOS均为5级。第二次手术方式为硬膜外血肿清除术者7例中GOS 1级4例；GOS 4级1例；GOS 5级2例；硬膜下血肿清除术者2例：GOS 1级1例；GOS 3级1例；脑内血肿及失活组织清除术8例患者GOS 1级2例；GOS 2级2例；GOS 3级1例；GOS 4级1例；GOS 5级2例。6例行3次手术患者中GOS5级1例，GOS 3级2例，GOS 2级1例，GOS 1级2例。死亡原因：脑干损伤1例，弥漫性脑肿胀2例，脑疝4例。死亡时间:24 h内1例，24~72 h内3例，72 h～1周内3例。

3讨论

重型颅脑损伤术后二次手术病人多数病情危重,颅内损伤复杂，常伴有全身多处损伤，虽经二次以上手术，死亡率、致残率高。刘敬业等[1]报道死亡率为33.3％，本组17例病人死亡7例,死亡率达41.2%。因此，及时把握手术时机、采取正确手术方式、术后严密监测并妥善处理复合伤，积极预防及处理术后再次出血，对降低重型脑外伤病人的死亡率和病残率非常重要。

开颅术后颅内再次血肿形成的原因，目前的研究认为有以下几方面[2]：①颅脑损伤可在颅内形成多处损伤灶，如血肿、脑挫裂伤、骨折等，在手术减压、大剂量脱水、过度换气等措施后，颅内压急速下降，失去对损伤出血部位的压迫填塞止血作用，从而造成潜在的出血部位出血；②急性脑膨胀时脑血管的舒缩机制障碍，毛细血管和微血管自主调节功能丧失，血管扩张瘀血，血管内外压力差增大而造成原有脑挫裂伤处损伤血管出血；③肝功能障碍和大量饮酒者凝血因子减少和血小板功能障碍，寿命缩短而致损伤处凝血障碍而出血；④年纪较大或既往有血液病、高血压等全身性疾病也易造成损伤血管的再出血；⑤大量出血导致凝血功能不佳，损伤的脑组织内启动凝血和纤溶作用，引起局部消耗性凝血障碍，也能造成出血。

从本组病人看,重型颅脑损伤开颅术后二次手术原因有以下特点：①受伤原因以车祸伤、坠落伤等减速伤为主，冲击力大，造成颅内多发伤。②受伤情况严重，GCS评分均＜８分，其中１１例３分，多数伤后立即昏迷，可有呼吸困难或瞳孔对光消失。③发展迅速，均需在3 h内必须急诊开颅手术。④多数有广泛硬膜下血肿可合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血甚至脑疝。⑤受力点有头皮挫裂伤，ＣＴ或术中可见骨折线。受力部位或骨折部位可出现术后二次出血，且以硬膜外血肿多见。⑥再次出血大多在术后24 h内出现，本组病人术中发现异常或术中CT发现异常立即手术者7例（41.2％），术后24 h内复查头颅CT发现异常后手术8例（47.1％）。⑦再次出血类型以硬膜外血肿及挫裂脑组织出血增多为主，估计与术后失填塞作用有关。⑧预后差，住院时间长，死亡率高，本组病人死亡7例（41.2%)，6例病人急性期行3次手术。且均需在恢复期行颅骨修补或因脑积水行脑室腹腔分流术，经济花费巨大。

在本组病人的诊治过程中，我们有以下体会：首先，正确把握手术时机：患者入院后如果有脑疝征象，双瞳对光消失，呼吸不规则，估计不立即手术可能很快死亡，必须立即手术，充分减压。但如果患者一般情况尚好，尚未有脑疝征象或脑疝前兆，可暂缓手术，做好随时手术准备，先脱水降颅压，保持呼吸道通畅，充分供氧，保持安静，密切监测瞳孔及生命征变化，及时复查头颅ＣＴ，若病情加重立即手术；若无明显变化，尽量推迟手术时间，一般在3~２４ h内手术。理由是：急性脑外伤时脑血管的舒缩机制障碍，毛细血管和微血管自主调节功能丧失，血管扩张瘀血，血管内外压力差增大，如果突然改变颅内压力差，很可能造成损伤血管破裂出血或急性脑膨出，先予保守治疗，待颅内建立新的平衡后再开颅清血肿可能效果更好。本组有1例病人入院时双瞳不等，对光迟钝，头颅CT显示广泛硬膜下出血，脑挫裂伤，颅骨骨折，考虑立即手术减压后脑挫裂伤灶很可能血肿增大，先行保守治疗，密切监测生命征，3 h后复查头颅CT无改变，行开颅血肿清除去骨瓣减压术，手术效果良好，术后复查头颅CT示无再发血肿，3天后第二次手术清除失活脑组织，术后恢复良好。其次，正确掌握手术技巧：①手术必须充分减压，尽可能多地清除以防止继发的脑肿胀导致脑疝，但术中减压不宜太快，要逐渐减压，切忌骤然减压，需分步缓慢减压［３］。我们的经验是：开颅前先钻颅减压，这一步甚至可在急诊室或麻醉前进行，但要注意消毒，具体做法是：硬膜外血肿者先颅骨钻孔在控制速度的情况下放出部分淤血，以暂时减轻脑受压，然后再行开颅血肿清除及止血；硬膜下血肿者先在血肿最明显处硬膜切开一小切口放出部分淤血，待压力下降后再切开硬膜清除血肿并止血；脑挫裂伤脑肿胀严重者可在挫伤明显处切开小块硬膜，吸除失活脑组织，待颅内压有所降低时再切开硬膜减压。如果突然全部切开硬脑膜，颅内压力骤降，有可能引起潜在出血点骤然失去压迫后出血；脑组织迅速肿胀，血管充血，同时受到膨胀脑组织牵拉，因血管弹性有限而被拉断，可出现弥漫性脑内小血管断裂，甚至侧裂大血管撕扯断裂出血。②术中出现急性脑膨胀及时查找原因，有无缺血缺氧或血压骤升骤降导致弥漫性脑水肿，请求麻醉师配合调控血压血氧，甚至可短暂过度通气以减轻脑肿胀，若无效或不明原因脑膨出，迅速结束手术再行可能出血部位钻孔探查或立即行术中头颅CT，若发现较大继发血肿，及时处理，再进行内减压[４]；③手术中若输血较多，注意凝血功能降低，及时补充凝血因子，注意术野渗血情况，必要时应用止血药物，④术中止血要彻底，术后保持充分引流，避免原出血部位再发血肿。再次，术后密切监测，加强镇静，脱水，止血等处理。若出现生命征或瞳孔变化，及时复查头颅CT。首次开颅术后再发血肿常伴有严重脑挫裂伤或脑水肿，手术指征可适当放宽。如果发现血肿较小，生命体征平稳，可继续保守治疗，但若意识障碍逐渐加重或出现新的神经系统阳性体征，无论血肿有无增大均应及时手术。若再发血肿较大，头颅ＣＴ发现幕上血肿＞３０ ml，幕下血肿＞１０ ml，有明显颅内高压或占位征象，中线偏移明显，有脑疝前兆，应及时再次手术。再次手术必须彻底清除血肿或失活脑组织甚至部分哑区脑组织，去除颅骨瓣以充分减压。我们发现首次术后24 h后出现的血肿，手术效果较好，估计与脑内情况已逐步稳定有关。

总之，重型颅脑损伤术后二次手术病人多数合并多发损伤，病情危重，致残率、死亡率较高；必须充分重视，加强防范，掌握手术时机、正确手术处理、术后严密监测，及早诊断，妥善处理以提高生存率及生存质量。

[参考文献]

[1]刘敬业，张赛，只达石．急性颅内血肿清除后继发对侧迟发性血肿[J]．中华神经外科杂志，1997，13：34-35．

[2]金心，刘汉江，李，等．急性外伤性颅内血肿二次手术１６例临床分析[J]．浙江创伤外科，２００４，９（６）：３９４-３９５．

[3]谢晓勇，林光畴，郭文荣，等．急性颅脑伤术后再次开颅手术临床分析[J]．中国伤残医学，２００６，１４（３）：１４-１６．

[4]董古容，江基尧，朱诚．重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及预防[J]．中华神经外科杂志，１９９９，１：５-６．

(收稿日期：2008-04-23)