灰阶超声造影在肝脏局灶性病变诊断中的应用

作者：徐海珊　范小明　汤富刚　吕江红　寿金朵　唐海林　林莎　潘美　方凡 赵博文

【关键词】 超声造影；肝脏局灶性病变

[摘 要] 目的　探讨超声造影剂（SonoVue(r)）与实时灰阶造影匹配成像技术观察肝脏局灶性病变的灌注过程、回声变化规律以及对肝恶性肿瘤诊断的应用价值。方法　回顾分析采用静脉快速团注造影剂SonoVue(r)法对39例肝脏局灶性病变造影剂灌注过程。结果　39例中36例超声造影表现符合欧洲医学和生物学超声协会联盟（EFSUMB）对肝脏局灶性病变良、恶性超声造影诊断标准，2例假阳性，1例假阴性。超声造影判别恶性肝脏局灶性病变（Focal liver lesion, FLL）的敏感性为95.83%，特异性为86.67%，阳性预测值92.00%，阴性预测值92.86%，准确性92.30%。结论　实质灰阶超声造影有助于肝局灶性病变的良恶性判断。

[关键词] 超声造影；肝脏局灶性病变

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of new contrast agent and real time gray-scale contrast ultrasonography in focal liver lesions. Methods Thirty nine cases with focal liver lesions were enrolled in the study. Contrast agent SonoVue(r), Technos DU8 and Logiq9 and their contrast technology were used. The contrast agent was delivered through bolus injection. Results The diagnostic sensitivity, specificity, positive and negative rate and accuracy were 95.83% (23/24), 86.67% (13/15), 92.00% (23/25), 92.86% (13/14) and 92.30% (36/39), respectively. Conclusion Contrast-enhanced gray-scale ultrasonography could play an important role in differential diagnosis of focal liver lesions.

[Key words] contrast-enhanced ultrasonograpy, focal liver lesion

肝脏局灶性病变（Focal liver lesion, FLL）包括良性和恶性的肝脏占位性病变，两者的鉴别诊断具有重要的临床意义。近年来超声造影剂及超声造影技术的研制、发展和临床应用，为FLL的诊断和鉴别诊断提供了新的手段。本研究应用新型超声造影剂SonoVue(r)对39例肝局灶性病变患者进行实时灰阶超声造影检查，探讨其对FLL的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2004年3月至2005年12月，45例肝局灶性病变患者接受了实时动态灰阶超声造影检查，其中经穿刺活检、手术或临床确认的39例(其中病理确认35例，临床增强CT确认4例)纳入研究。其中男性31例，女性8例，年龄18～57岁，平均(43.40±16.30) 岁，原发性肝癌20例（肝细胞性肝癌18例，胆管细胞性肝癌2例），肝转移性肿瘤4例（原发灶为胰腺癌1例，胃癌1例，结肠癌2例），肝血管瘤8例，肝局灶性结节性增生2例，肝不均质脂肪浸润3例，肝炎性病灶2例。病灶直径1.00～11.40cm，平均(3.80±3.60)cm。

1.2 方法 采用意大利Bracco公司生产的超声造影剂声诺维（SonoVue(r)），造影微泡为磷脂包裹的六氟化硫（SF6），微泡直径平均2.5μm，PH4.5～7.5。使用前注入生理盐水5ml，振荡混匀后抽出2.4ml，经上肢浅静脉团注法（即5秒内将造影剂全部推进，再注射5ml生理盐水冲管）注入体内。超声仪采用意大利的Technos MPX(探头型号为CA430E，频率2.5～5.0MHz)和美国生产的Logiq9(探头型号4C，频率2.0～4.0MHz)。先用常规二维超声扫查肝脏，记录病灶位置、大小、数目、等回声特征提示初步检查意见，然后启动超声造影模式，与造影剂注入同时启动计时器，实时连续观察病灶的灌注及回声强度变化6min，存贮全过程动态影像。由2名高年资的超声医师担任造影扫查及造影后录像资料分析。

欧洲医学和生物学超声协会联盟（EFSUMB）对肝脏局灶性病变良、恶性超声造影诊断标准[4]：观察病灶在动脉期（10～30s）、门脉期（31～120s）及延迟期（121～360s）增强特点（包括增强的时间、形态和消退时间）并和周围肝组织的增强情况比较判断病灶的良恶性。对在动脉期出现增强，门脉期及延迟期增强消退、回声低于肝组织的病灶视为恶性；对在动脉期增强，门脉期及延迟期增强持续、回声仍高于或等于肝组织的病灶，或在3个时相均无增强表现的病灶判断为良性。

1.3 统计学分析 采用诊断试验评估超声造影的诊断敏感性、特异性、阳性预测值和准确性[6]。

2 结果

2.1肝脏占位性病变超声造影的表现

2.1.1 肝细胞性肝癌 18例（18个病灶），病灶在动脉期增强18例，其中15例表现为均匀增强，3例表现为不均匀增强。在门脉期及延迟期，病灶增强程度消退，表现为等回声的病灶1个，低回声为主的病灶17个（图1）。17例符合EFSUMB诊断标准，1例不符合。

2.1.2 胆管细胞性肝癌 2例（2个病灶），病灶动脉期均显示为不均匀增强且以周边增强为主。到门脉期及延迟期2个病灶增强消退，表现为以低回声为主。2例均符合EFSUMB诊断标准

2.1.3 肝转移性肿瘤 4例（10个病灶），动脉期病灶均表现为以周边增强为主的不均匀增强。在门脉期及延迟期10个病灶回声减退显著，表现为“黑洞征”（图2），均符合EFSUMB诊断标准。

2.1.4 肝血管瘤 8例（8个病灶），动脉期5个病灶呈周边结节状增强，3个病灶均匀增强。至门脉期和延迟期7个病灶增强范围呈向心性扩展，变为以等回声为主的表现，1个病灶表现为低回声（图3）。7例符合EFSUMB诊断标准，1例不符合。

2.1.5 肝局灶性结节性增生（FNH） 2例（2个病灶），病灶动脉期全部表现为均匀轮辐状增强（略呈离心型），在门脉期及延迟期均表现为等回声。2例均符合EFSUMB诊断标准。

2.1.6 其它 炎性病变2例（2个病灶）在动脉期呈环状或不均匀增强，其中1个病灶在门静脉期及延迟期早先增强部分表现为与周围肝实质相似回声，中央不增强部分始终呈低回声，另1个病灶在门静脉及延迟期逐渐消退呈低回声。不均匀脂肪肝3例（3个病灶），病灶在各时相表现与周围肝实质相同。4例符合EFSUMB诊断标准，1例不符合。

2.2 诊断结果

依据欧洲医学和生物学超声协会联盟（EFSUMB）诊断标准[4]，本研究超声造影判别恶性FLL的敏感性为95.83%，特异性为86.67%，阳性预测值92.00%，阴性预测值92.86%，准确性92.30%（表1），其中假阳性2例，假阴性1例。表1　灰阶超声造影在肝脏局灶性病变诊断中的应用的诊断试验结果

3 讨论

超声造影剂及其相关造影成像技术的出现与发展，使超声对肝肿瘤特征性血流动力学表现的检出率大为提高。肝脏局灶性病变的组织血流灌注状态往往能够反映病变的性质，由于超声造影可持续动态观察肿瘤及肝实质内造影剂进入和消退全过程，故能更全面显示肿瘤的血流灌注过程，因此超声造影在一定程度上能提高其定性诊断率。

本研究应用新型超声造影剂SonoVue(r)和低机械指数连续成像技术初步总结了良性和恶性肝脏局灶性病变的超声造影的共同表现。良性肝脏局灶性病变的特征是：①不增强，②与周围肝实质同步显像，③增强程度即使有所减弱也不会低于周围肝实质。恶性肝脏局灶性病变则在动脉期增强后门脉期和延迟期出现快速增强消退。这可能反映了恶性肝脏病变由于生长迅速而血管形成不健全、血管构筑方式与周围肝实质的双重供血存在明显差异[1]。Quaia等[2]用纯粹谐波检测技术、造影匹配成像技术等低机械指数成像方法及SonoVue(r)观察了452个肝脏局灶性病变，发现良性与恶性的主要区别是延迟期的增强表现，良性肝脏局灶性病变的回声高于或等于周围肝实质回声，而恶性肝脏局灶性病变的回声比周围肝实质回声要低。

本研究诊断试验依据EFSUMB肝脏局灶性病变良、恶性超声造影诊断标准得出的结果指出该标准判别恶性肝脏局灶性病变的敏感性、特异性及阳性预测值分别达到96%、87%、92%，表明以病灶有无增强、如有增强则在门脉期和延迟期是否消退至回声低于肝实质的标准来区分良恶性肝脏局灶性病变，具有较高的准确性。有报告[2]用类似的超声造影技术和标准判别恶性肝脏局灶性病变的敏感性、特异性及阳性预测值分别为81%～85%、95%和97%～98%，相比之下普通超声仅为52%～54%、40%～43% 和68%～71%。本组研究出现1个假阴性和2个假阳性病例。1例假阴性为肝细胞性肝癌，表现为动脉期增强后消退不明显，至门静脉及延迟期与周围肝实质回声相似。这可能与肝癌的分期及分化类型有关。熊田等[3]认为早期肝癌的血管供应与典型肝癌存在差异，最大不同点是早期肝癌不仅有滋养动脉，也接受门静脉供血，高分化型肝癌的流入血管可有门静脉和肝动脉。2例假阳性病例分别为： 1个血管瘤动脉期增强后在延迟相表现为低回声，占全部血管瘤的12%，出现此假阳性的原因可能是该类型血管瘤血液循环阻力低、血流速度快或有动静脉短路存在；1个炎性病灶在动脉期呈不均匀强化，至延迟期表现为低回声，与恶性肝局灶性病变难以鉴别。

超声造影也有一定的局限性，当病灶分别位于肝右叶膈面及肝左叶受胃气遮挡区时，超声难以发现病灶，并且当病灶深度>12cm时造影效果会明显病弱。另外每次检查只能显示局部或邻近肝组织的情况，对比性较差，为了观察更多病灶只能在门脉相、延迟相扫查全肝，争取获得全面的信息。由于超声造影新技术在临床应用的时间还不长，对炎性病灶等少见或不典型肝脏局灶性病变的超声造影表现规律的认识还很不够，有待更多、更进一步的研究。

参考文献

1. 吕明德，徐辉雄，刘广健，等.　应用低机械指数连续超声造影鉴别诊断肝脏局灶性病变[J].　中国超声医学杂志，2005,21(6): 440-443.

2. Quaia E, Calliada F, Bertolotto M, et al. Characterization of focal liver lesions with contrast-specific US modes and a sulfur hexafluoride-filled microbubble contrast agent: diagnostic performance and confidence [J]. Radiology, 2004, 232(2 ): 420-430.

3. 熊田　卓，中野　哲，曾根康博，他. パワぉょびカラドプラの血流出能[J]. 消化器画像，1999,1( 1 ):12-21.

4. Albrecht T, Blomley M, Bolondi L, et al. EFSUMB Study Group Guidelines for the use of contrast agents in ultrasound[J]. Ultraschall Med, 2004, 25( 4 ):249-256.

5. 吴风林，龚渭冰，崔忠林，等.　经静脉二次谐波声学造影诊断肝血管瘤的研究[J].　中国超声医学杂志，2001，17(14):756-759.

6. 梁万年. 医学科研方法学[M]. 北京:人民卫生出版社，2003.287-296.