前牙全瓷美学修复中值得注意的事项

[摘要] 本文介绍了前牙美学修复中的主要注意事项，包括美学修复前的准备，标准化的基牙预备，美学修复中过渡性修复体的制作，全瓷材料的选择，全瓷美学修复体的粘接以及如何预防瓷折、瓷裂的发生等方面的内容；同时，对前牙美学修复中常见的临床问题进行了总结和回顾。

[关键词] 前牙； 美学修复； 全瓷； 微笑设计

[中图分类号] R 783.1 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.02.001

近年来，随着人们物质和文化生活水平的提高，患者对面容美学的追求也与日俱增。对于前牙缺损、变色、排列不齐的美学修复来说，很多病例都涉及到跨学科的联合诊治，通过正畸、牙周、齿槽外科、牙体修复美学等学科的协作，才能取得满意的修复效果[1]。牙科医生应该明白，牙齿的美学修复并不是解决几颗牙齿的问题，还应该让患者知道美观是建立在恢复功能的基础上的，而功能是建立在牙齿的生物力学和生物学原则上的，失去功能也就失去了美学修复的意义。牙齿美学修复的设计也不仅局限于牙齿的几何外形、牙齿色彩、牙齿制作材料等概念，应根据不同的病例进行个性化的诊断和设计，最终使患者对现阶段的美学修复效果得到认可。本文对近10年来口腔美学修复中的一些常见问题进行总结和回顾，以供口腔修复医生参考。

1 前牙美学修复前的准备

对要求进行前牙美学修复的患者，首先应了解其职业及想达到的美学修复期望，然后根据现阶段的牙科材料和牙齿修复技术的发展水平，对患者进行必要的解释说明和心理辅导；在此基础上取上下颌全牙列研究模型。对于牙齿不齐的年轻患者，首先应采用正畸方法排齐牙列，再采用美学修复治疗。对于多数牙体缺损或需要做临床冠延长的患者，应先将研究模型上咬合架，用蜡恢复缺损的牙体部分，制作诊断性蜡型（diagnostic wax-up），然后在蜡型上取模，并在印模内注入自凝树脂，将印模复位于口内，制作树脂罩面（resin mock-up）[2-3]，以便在口内更加准确地判断前牙的外形，以及上下牙齿间的覆覆盖关系（图1）。对于牙龈附着较低的患者，应在

模型上按牙龈美学外形线的要求修整石膏模型，并结合患者的面部外形延长临床牙冠，同时，在牙周科医生的配合下，进行膜龈外科手术，修整牙槽骨和附丽过低的牙龈组织，并制作暂时性修复体，以维护牙龈组织的健康。对于单纯性牙齿着色的患者，应先进行必要的基础治疗，如牙齿洁治，以去除表面污垢；对于四环素牙以及其他变色牙，应先采用质量分数10%～38%的过氧化脲凝胶进行漂白、脱色治疗，根据脱色治疗情况确定美学修复治疗方案。此外，在口腔美学修复操作过程中还应遵循以下几

个步骤：1）拍摄术前正侧位照片，制取研究模型；2）准确转移咬合关系，记录前牙切平面；3）准备带有比色板和预备体的照片；4）要有详细的技工单并描述其内容；5）临时修复体在口内的正、侧位照片；6）临时修复体的模型。

2 标准化的基牙预备

随着陶瓷材料强度和断裂韧性的提高，全瓷修复体基牙的预备量逐渐减少，预备体的肩台宽度由

2 mm宽的直角肩台减少到目前0.3～0.5 mm的浅凹型肩台[4-5]。当使用半透性较高、高明度低彩度的陶瓷时，牙齿唇轴面的磨除量不必超过1 mm；特别是对氟斑牙进行美学修复时，可以采用超薄瓷贴面进行修复，牙体唇侧的预备量可在0.5 mm以内，预备体边缘终止线处形成宽度为0.3 mm宽的浅凹型肩台，切端可以采用对接式的牙体预备而不必将牙齿切端磨短；对于轻、中度的变色牙进行修复时，使用遮色全瓷系统或低亮度高彩度的陶瓷时，牙齿唇面的磨除量应超过1 mm。有研究[6-7]表明，如将牙齿颜色从A3色改变成A2色时，牙体组织的预备量应增加1 mm。尽管如此，对于有牙髓活力的前牙来说，牙体最大预备量应控制在1.5 mm以内，以避免牙体预备时的冷热刺激和树脂粘接时的酸蚀作用对牙髓活力的影响[8]。一般情况下，前牙全瓷修复体的基牙颈缘应根

据牙体自身的颜色和患者希望修复后想要达到的颜色效果，将基牙颈部预备为浅凹型（shallow chamfer）

或深凹面（deep chamfer）型肩台。浅凹型肩台适用于牙体颜色正常的牙齿，深凹型肩台适用于牙齿变色较重，且患者需要改变颜色的牙齿。预备体龈向终止线宽度建议为0.5～1.0 mm，同时预备体边缘应磨光，以减少树脂粘接后边缘微渗漏的发生。在临床上，不同粒度的金刚砂车针所预备的牙体组织表面粗糙度有明显的差异（图2）。在修整预备体边缘时，如果采用颗粒较粗的金刚砂车针在高速下磨削牙体组织，极易导致釉质崩裂，此时应用表面粒度50 μm以下的车针，在低速下对预备体边缘进行精细修整，确保预备体边缘终止线的连续性和完整性。只有经过仔细的牙体预备、精准的代型修整和细心的修复体制作才能使最终的修复边缘和预备体边缘终止线完美对接，经过最后的树脂封闭粘接后，可以减少边缘着色现象的发生，确保修复体的美学效果[9]。

3 前牙美学修复中的过渡性修复体

牙体组织预备后，过渡性修复体在治疗中可以保护预备后基牙的牙髓健康，保持牙间隙的稳定性，维持上下颌牙之间的咬合状态，维护口腔组织自洁功能和牙周组织健康。有研究[10]表明：牙髓温度升

高5.6 ℃将导致15%的牙髓活力丧失，牙髓温度升高11.2 ℃会导致60%的牙髓活力丧失，牙髓温度升高16.8 ℃的时候，牙髓则会完全坏死。对于经过完善根管治疗的牙体，暂时冠能维持一定的生物学封闭和防止牙冠边缘的微渗漏，从而避免根管系统的污染。

牙体组织的预备会导致牙体自身的缺损，对于前牙美学修复的患者来说，均强烈要求用暂时性的修复体恢复其美观。由于医生和患者对美的认同往往会存在一定的差异性，在前牙美学修复体完成前，医生和患者对修复体的最终美学效果应达成一致。无论是在电脑上的图像模拟或者在诊断蜡型上展示的效果都不能代表即将制作的修复体在口腔内呈现的最终效果，因此，过渡性修复体的制作是目前临床上唯一可以在患者口腔内模拟最终修复体状态而取得患者认同的方法。前牙牙冠长度、外形、切端位置、唇面突度，以及牙体颜色等可以通过过渡性修复体方便、准确地体现出来[7，11-12]。此外，精美的过渡性修复体有助于牙科医生、患者和技师之间进行交流，为最终的前牙美学修复提供良好的参照标准。图3所示为过渡性美学修复体修复前后的效果。

过渡性修复体还能发挥一定的辅助作用，尤其是在前牙美容修复时的牙周治疗中。准确的过渡性修复体可以在牙周手术（如牙冠延长术、牙槽嵴修整术等）中作为良好的指导物[13]。在牙冠延长术、牙槽嵴修整术后1～2周必须及时制作过渡性修复体，以维护牙周组织健康，防止牙龈增生。过渡性修复体在牙周手术后戴用的时间与牙周手术的类型和牙周生物学形态密切相关。单纯性牙龈切除术的术后牙周组织在较短时间内可达到稳定状态，一般在术后6～10周就可进行最终的牙冠修复。牙龈成型术中，唇颊侧的部分牙龈切除后一般在3个月后进行最终修复。牙冠延长术后修复体的制作，应待组织充分愈合、重建后再开始，不宜过早，一般应在术后6～12个月后方可进行牙体预备，制作最终修复体。如果没有足够的牙槽骨和牙龈愈合时间，对于薄扇型患者来说，再次的牙体预备和牙龈压排易导致牙龈组织的损伤。图4为1例患者在原有修复体拆除后，进行系列的牙周治疗后行牙冠延长术，由于牙周组织愈合时间不足（仅3个月），最终全瓷修复体完成后，出现边缘性牙龈炎。

4 全瓷材料的选择

全瓷修复体的基底结构不是金属，光线可在瓷修复体中通过，但各种陶瓷材料的组成成分、内部晶体结构不同，透光性能也不尽相同，在前牙全瓷美学修复中，医生应了解所选用陶瓷材料的光学性能，针对不同的牙齿特点选择不同的全瓷修复体[14-15]。常用牙科陶瓷透光性：IPS e.max HT玻璃陶瓷>IPSEmpress玻璃陶瓷>Vita Mark Ⅱ玻璃陶瓷>IPS e.max LT玻璃陶瓷>Procera氧化铝陶瓷>高强度氧化锆陶瓷和氧化铝渗透陶瓷。另外，计算机辅助设计和制造（computer-aided designing/computer-aided manufac-turing，CAD/CAM）加工用氧化锆坯体由于不同厂家生产工艺和原材料及添加剂的差异，二次烧结后的氧化锆陶瓷透光性也存在差异[16]。由此可见，在选

择全瓷修复材料时，应根据口腔内邻牙和预备体的色泽选择相应的核心瓷和饰瓷。对重度四环素牙或金属桩核的预备体，宜选择遮色性好或乳白色的氧化锆陶瓷、In-Ceram氧化铝陶瓷或高遮色性的IPS e.max HO热压铸造陶瓷作为基底冠材料。对于与邻牙相近色泽的预备体，可以选择透光性较好的基底冠材料，如Lava氧化锆陶瓷、镁铝尖晶石陶瓷和IPS e.max玻璃陶瓷。对于前牙超薄瓷贴面和后牙咬合饰面的修复，可以选用透光性更好的IPS e.max HT十六色瓷块进行直接热压铸造成型。在饰瓷的制作方面，应采用艺术化制作手段，根据自然牙的色泽特

点或邻牙的颜色在核心瓷上堆砌相应的效果瓷，并严格按照生产厂家要求的烧结工艺完成瓷的热处理。由于瓷是火的艺术，因此应常规检测和校正饰瓷烧结炉的温度，确保炉内的烧结温度和显示温度的一致性，使饰瓷达到最佳的烧结效果。

除美学性能外，陶瓷材料的强度和瓷修复体的适合性也是前牙固定修复中两个重要的因素。对制作前牙单冠来说，目前临床常用的陶瓷材料的抗折裂强度均能满足临床的需要，如长石瓷（IPS Empress，

抗折裂强度180 MPa）、玻璃陶瓷（IPS e.max，360～

400 MPa）、氧化铝陶瓷（In-Ceram，400～600 MPa）和氧化锆陶瓷（900～1 200 MPa）[13]。另外，临床研究发现，全瓷桥修复体失败的主要原因是饰瓷的折裂以及固位体与桥体连接处的折断。由此可见，全瓷修复体饰瓷瓷层的厚度应采用回切法（cut-back tech-

nique）来控制，同时要求全瓷连接体的面积要大于

金属烤瓷桥中金属连接体的面积，故明确诊断、选择最佳的适应证、合理设计支架对于全瓷修复体的成功至关重要[17]。在前牙三单位桥修复中，In-Ceram Alumina系统连接体最小截面积为12 mm2，IPS e.max系统连接体最小截面积为16 mm2，氧化钇稳定氧化锆固定桥要求最小连接体面积为9 mm2。尽管如此，每种陶瓷材料都有各自的优缺点，使用者应根据临床具体情况进行选择，探索美观性能与力学性能相结合的最佳设计方案。从事牙科美学修复的医生也应该记住，美观是建立在功能恢复的基础上的，没有功能的美学修复体只是一面镜框。

5 全瓷修复体的粘接

无论采用何种全瓷材料制作修复体，一般均应选用树脂型粘接剂将修复体黏固到牙体组织上形成一个整体，以恢复缺损或缺失牙的功能和美观。流动的树脂材料可以渗透到酸蚀或喷砂后的瓷表面，使瓷表面的裂纹或微小缺陷“愈合”，有利于瓷强度的提高[18]；然而，粘接树脂的聚合收缩及树脂/牙/瓷三者热膨胀系数的不同也会导致瓷粘接界面内产生应力。研究发现，作为粘接剂的复合树脂其壁与壁之间的聚合收缩应力是平常相等体积复合树脂线性收缩应力的3倍以上，而残留的收缩应力比平常的复合树脂大得多。这种收缩应力的存在使粘接树脂/牙和粘接树脂/瓷粘接界面的粘接力相互竞争，最后弱势的一方，即粘接树脂/牙界面的树脂脱落，出现微渗漏，从而导致瓷修复体边缘污染着色、牙本质过敏和继发龋；同时，粘接树脂类型的不同导致其热膨胀和聚合收缩应力不同，也是影响微渗漏发生的主要因素。高填料树脂常常是粘接时的首选类型，但其黏稠度太大会影响操作性能。不同陶瓷材料制作的全瓷修复体匹配的粘接树脂也有所不同，玻璃陶瓷材料制作的全瓷修复体推荐选用Variolink N和RelayX ARC等；前牙超薄瓷贴面的粘接应采用传统的三步法粘接体系，确保粘接强度和耐久性；氧化锆陶瓷或氧化铝陶瓷的基底冠推荐选择Panavia F。有研究[19]发现，表面Variolink Veneer光固化树脂粘接水

门汀不仅粘接强度高，与其他双重固化或化学固化的粘接树脂相比，老化、变色的时间也更长。

6 瓷折、瓷裂的预防

瓷贴面作为前牙美学修复首选的治疗方案，在临床修复中使用已经超过20年，其10年成功率达到93.5%，20年的预期成功率也达到82.9%；其失败与咬合功能异常的夜磨牙症、死髓牙等有关[20]。图5显示了2例不常见的IPS e.max全瓷修复体瓷折裂的发生部位，1例发生在唇侧牙颈部（图5上），1例发生

在腭侧牙颈部（图5下）。发生此类瓷裂的可能原因

是制作的基底冠有裂纹、基底冠过薄、粘接面不可靠等。在全瓷修复体的制作过程中，必须严格按照陶瓷材料制作工艺的要求进行加工，如操作不当极易导致瓷表面产生裂纹（图6中箭头示）。在粘接全

瓷修复体时，应采用合适的表面处理工艺改善瓷面对粘接树脂的润湿性能，选择合适的粘接剂进行粘接才能确保瓷-粘接树脂-基牙形成一个整体，提高最终修复体的强度，有效防止瓷折、瓷裂的发生。另外，医生和患者也要明白，随着时间的延长，瓷强度有下降的趋势，一些瓷折、瓷裂的发生也是不可避免的[21]。

短期临床试验[17]中，氧化锆全瓷修复体的崩瓷

大多发生于后牙咬合面，3～5年的崩瓷率达到13.0%～15.2%，远高于金瓷修复体10～15年的崩瓷率（2.7%～5.5%）。此外，以下因素也与崩瓷密切相关：表面饰瓷的厚度、氧化锆基底的弹性模量、咬合接触的位置和范围、饰瓷烧结后的残余应力、环境因素、咬合频率和咬合力大小等。目前，氧化锆陶瓷与饰瓷的结合机制尚不清楚，两者在高温下烧结在一起，很多元素通过界面扩散，接近核瓷的玻璃相层可能发生化学变化，一些物理性质也可能发生改变。核瓷与饰瓷的结合主要以化学结合为主，还受到机械锁合、润湿性及饰瓷内的压力强度等因素的影响[22]。陶瓷属于脆性材料，断裂韧性低，其强度再高，临床技师和医生都要严格按照操作规范精细加工，以避免产生表面裂纹而导致修复失败。

7 小结

前牙的美学修复是一个复杂的、系统化的工程，远不止制作一个贴面、冠等修复体那样简单，它需要牙科医生全面了解患者的愿望，并结合当前牙科技术、牙科材料发展的水平，科学地选择最佳的美学修复治疗方案；牙齿美学修复医生，需要整合牙体牙髓科、牙周科、正畸科、齿槽外科等多学科的专业知识和丰富的临床实践经验，而完成美学修复所需要的时间通常要从几周、几个月甚至几年。

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（本文采编 王晴）