一例直肠癌术后吻合口瘘并发急性胆囊炎患者的护理

【摘要】总结1例直肠癌术后吻合口瘘并发急性胆囊炎患者的护理经验。分析吻合口瘘后腹腔内感染症状和急性胆囊炎症状的鉴别，术后从病情观察、管理、心理护理、饮食护理、疼痛管理等进行护理干预。认为护士应警惕长期全胃肠外营养（TPN）后患者急性胆囊炎的发生，避免与腹腔内感染因症状类似而掩盖病情。

【关键词】直肠癌 吻合口瘘 急性胆囊炎 护理

【中图分类号】R574 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0311-01

吻合口瘘是直肠癌根治术后影响患者恢复的重要因素，且发生率较高[1]，吻合口瘘发生后需要长时间的禁食，TPN无疑是一条重要的营养支持供给途径。长期TPN治疗，使得消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩素等肠激素分泌减少，容易在胆囊中形成胆泥淤积而诱发急性胆囊炎[2]。但临床此类病例较少见，检索1988-2013年的文献中也显有报道。我科于2012年9月收住一位直肠癌患者，术后吻合口瘘并发严重腹腔感染，TPN治疗13天后出现急性胆囊炎，经抢救治疗后康复出院，现将护理过程及体会报告如下：

1临床资料

患者男性，因腹痛伴大便习惯改变1月余，诊断为直肠癌收住入院，患者既往体检发现胆囊结石、胆囊炎，无急性发作病史。完善检查后行直肠癌根治术，术后第二天出现吻合口瘘，再次行剖腹探查+回肠造瘘术。术后患者仍有粪性液从骶前引流管处流出，伴发热，腹痛，胆红素升高，黄疸出现，予抗炎，护肝，禁食，TPN等治疗13天后，患者突发胸闷，右侧胸部不适，右上腹痛伴轻压痛，B超示胆囊炎伴胆泥淤积，胆囊体积增大，约10.7cm×4.9cm，隔天复查B超示胆囊炎伴胆泥淤积，胆囊体积增大，约14.0cm×4.9cm，外科会诊予行磁共振胰胆管造影，提示胆囊增大，胆囊管汇入肝管处肝管局限性受压，于2012.10.16行超声引导下经皮胆囊置管引流术，予停用TPN治疗，经抗炎、护肝，积极治疗原发病，患者于一月后拔除胆囊造瘘管，康复出院。

2护理

2.1生命体征的观察：患者术后予心电监护、低流量吸氧，每小时观察生命体征，意识、中心静脉压及尿量，避免吻合口瘘或胆囊穿孔引起感染性休克发生。

2.2管理：患者除全麻手术后去枕平卧6小时，其余均为低半卧位，可以保持患者呼吸通畅，也有利于盆腔炎症局限，减少毒素吸收，同时依靠重力作用使引流有效。协助2小时翻身，更换，防止压疮产生。

2.3心理护理：心理护理对于减轻患者对结肠造口的恐惧、焦虑感有积极作用，有利于患者身体恢复[3]。患者在术前知晓自身疾病是直肠癌，手术保留的意愿很强，因术后吻合口瘘而行回肠造瘘术，因此思想负担重。为克服患者的这种心理状态，护士与其交流，倾听其主诉，进行有效的沟通，鼓励患者表达出他们的焦虑和情感，使患者克服恐惧烦躁心理，保持良好的心境，保证治疗和护理的顺利进行。

2.4饮食护理：患者肠道蠕动恢复后，即由肠外营养改为肠内营养。尽早改用肠内营养是预防胆石最有效的措施[2]。指导患者进清淡， 富含高蛋白、高维生素易消化吸收的食物，避免油腻食物而加重肝脏及胆囊负担，从流质-半流-软食缓慢过渡。

2.5疼痛管理：该患者手术两次，切口多，范围大，并发急性胆囊炎及吻合口瘘，使患者的疼痛加大，护士使用数字评分法对患者进行正确的评分，并观察疼痛的原因，避免掩盖病情。

2.6吻合口瘘的护理：骶前引流管对低位直肠癌保肛术吻合口瘘发生的观察非常重要[4]。盆腔炎症局限后，按医嘱予聚维酮碘50ml+0.9%氯化钠500ml从骶前引流管内行缓慢盆腔冲洗，24小时维持。观察出入量的是否平衡，冲出液的色、性质，密切关注患者有无腹痛腹胀等，若出量少于入量，患者主诉腹胀腹痛，应立即停止，报告医生。患者冲洗15天后，冲出液由浑浊转为清澈，医生予每隔一日退出骶前引流管1cm，直至完全拔管。

2.7鉴别吻合口瘘和胆囊炎：凡急危病人，严重创伤，手术后及长时间使用TPN的病人，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑急性胆囊炎[2]。但吻合口瘘发生严重腹腔感染时患者出现腹痛、高热，毒素吸收后致使肝功能受损出现黄疸，这与后续的急性胆囊炎的夏克三联征症状相同，容易掩盖急性胆囊炎的发现，而续发急性梗阻性化脓性胆管炎，加重病情。患者既往有胆囊结石、胆囊炎病史，加上两次手术创伤，长时间使用TPN，胆囊炎的发生率较其他直肠癌病人高。护士因提高警惕，并与患者术后吻合口瘘引起的症状有所鉴别。

2.8急性胆囊炎的护理：急性胆囊炎的病变开始时，胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，若此时梗阻未解除或炎症未控制，病变波及胆囊壁全层，出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性渗出物，成为急性化脓性胆囊炎，续发穿孔[2]。在患者行经皮胆囊穿刺造口引流手术之后，予以监测患者的体温，落实高热护理；对患者的疼痛进行数字评分，做好疼痛管理；查看血象变化，观察胆红素及肝功能指标。同时观察患者有无休克（及神经系统受抑制的表现，防止急性化脓性胆囊炎的发生。

2.9PTCD管的管理：急性胆囊炎一经诊断，应及早手术治疗，根据病人情况可选用胆囊切除或胆囊造口术，对病情严重难以耐受手术治疗的病人可采用经皮胆囊穿刺造口引流手术[2]。本例患者因经历两次大手术，中间因吻合口瘘出现急性腹膜炎症状，腹痛、高热等致使患者的各项机能不能耐受再次的手术。另患者2次胆囊B超检查显示胆囊进行性增大，黄疸加深，体温持续不退，故医生决定采用经皮胆囊穿刺造口引流手术。术后保持局部穿刺部位无菌、干操，防止逆行感染；观察并详细记录引流液的量、颜色、性状及有无出血。及时监测体温变化，及时换药；注意观察患者有无再次出现胸闷、腹部症状和体征变化，出现腹膜刺激征时立即通知医生处理。

3体会

总结本个案，本案中患者既往有胆囊炎、胆囊结石病史，但患者急性胆囊炎的首发症状为胸闷，患者又有吻合口瘘症状，两次的大手术及严重的腹腔感染使患者的肝功能受影响，故患者在急性胆囊炎发生之前就存在腹痛、黄疸、高热，这就很难与胆囊炎的腹痛、黄疸、高热（夏克三联征）相区别。故护士在护理过程中一定要掌握病人的病史、既往史，仔细查看病史记录，倾听病人主诉，积极查体，善于思考，以利于及早发现病发原因，积极处理。

参考文献

[1] 刘玉宾，万广捷，王高翔，直肠癌前切术吻合口瘘的防治体会[J].中国医学创新，2012，9（14）：110-111.

[2] 吴在德，等.外科学.人民卫生出版社[M]，2005：154，577-580.

[3] 邓君红.直肠癌永久性结肠造口患者心理护理体会[J].中外医学研究，2012，10（16）：102-103

[4] 邵蓉.低位直肠癌患者保肛术后发生吻合口瘘的护理[J].护理杂志，2012，29（5B）：59-60