胸腔镜辅助治疗多发肋骨骨折

[摘 要] 目的：观察胸腔镜辅助治疗多发肋骨骨折的临床效果与安全性。方法：2013年2月至2016年2月收治多发肋骨骨折患者272例，158例接受胸腔镜辅助复位内固定治疗，114例患者行传统开胸肋骨接骨板内固定。比较两组患者手术情况、治疗效果、并发症发生情况及围术期血气指标变化。结果：胸腔镜组患者手术时间、术中出血量、机械通气时间、ICU监护时间、胸引流管留置时间低于开放组，其切口利用率低于开放组，差异有统计学意义（P

[关键词] 胸腔镜；多发肋骨骨折；内固定；疗效；安全性

中图分类号：R683.1 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）01-043-03

DOI：10.11876/mimt201701017

Treatment of multiple rib fractures with video-assisted thoracoscopic surgery YANG Zhi1，YANG Shun2. （1.Department of orthopedics，And obviously in guangyuan city Hospital of traditional Chinese Medicine，Guangyuan 628003 China；2.Department of orthopedics，Sichuan Province orthopedics Hospital，Chengdu 610041 China）

[Abstract] Objective： This study was designed to observe the clinical effect and safety of video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of multiple rib fractures. Methods： 272 cases of patients with multipleribfractures treated from February 2013 to February 2016， 158 patients underwent thoracoscopic assisted restoration and internal fixation， 114 patients underwent rib bone plate internal fixation after thoracotomy. Surgery situation， curative effect of treatment， complications and perioperative blood gas indexes changes were compared between the two groups of patients. Results： The bleeding amount and duration of the operation， mechanical ventilation， ICU monitoring， chest drainage， and incision utilization in the thoracoscopic group were lower than in the open group， the difference was statistically significant （P

[Key words] thoracoscopy； multiple rib fractures； internal fixation； efficacy； safety

肋骨骨折约占胸部创伤的50%～76%，多数患者经保守治疗后可自行恢复，但多发肋骨骨折患者胸壁稳定性明显下降，可合并严重呼吸循环功能障碍，甚至因急性呼吸窘迫综合征导致死亡[1]。因此，实施外科手术以完善胸腔探查、有效控制反常呼吸可改善多发肋骨骨折患者预后，但传统治疗方案创伤大、恢复慢，安全性不够理想[2]。随着微创技术的发展，近年来胸腔镜辅助下复位和内固定在多发肋骨骨折日渐增多[3]。为了解该方案的疗效与安全性，本研究对272例患者进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年2月至2016年2月收治多发肋骨骨折[4]患者272例，患者肋骨骨折数>3根，且骨折断端完全错位的肋骨骨折数≥2根。158例接受胸腔镜辅助复位内固定治疗，114例患者行传统开胸肋骨接骨板内固定。胸腔镜组骨折（7.05±1.33）根、受伤至手术时间（3.05±0.82）d，开放组骨折（6.89±1.27）根，受伤至手术时间（3.10±0.64）d，两组年龄、肋骨骨折数、受伤至手术时间等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方案

开放组患者接受传统开胸肋骨接骨板内固定治疗，术中采取重点固定法，按照骨折程度、骨折范围选择合适的纯钛爪形接骨板，将主要支撑肋骨固定，对合两侧骨折断端并以可吸收缝线行8字缝合加固，术毕常规缝合切口[5]。

胸腔镜组选择骨折断端相对集中的中心区域入路，并自主切口旁作一直径约1 cm小切口，用于支撑断肋及解剖复位。若患者骨折断端为粉碎性、节段塌陷或斜劈形，可直接使用纯钛爪形接骨板固定，无需将肋骨骨膜切开；若患者骨折断端整齐，以可吸收肋骨钉固定即可[6]。

1.3 疗效评定

记录两组患者手术情况、治疗效果、并发症发生情况及围术期血气指标变化。术后2周参照相关文献标准评价疗效及疼痛。疼痛程度[7]：轻度：疼痛相对较轻，可进行轻微活动且睡眠不受影响；中度：疼痛持续存在且影响睡眠，需给予局部镇痛药；重度：疼痛剧烈，局部镇痛药无法缓解。手术疗效[8]：Ⅰ级：术后仅见轻度疼痛，可正常呼吸，影像学结果双侧胸廓对称，断裂处对位满意；Ⅱ级：术后仅见轻度疼痛，可正常呼吸，影像学结果双侧胸廓基本对称，断裂处对位较好；Ⅲ级：术后出现中度疼痛，影像学结果胸廓塌陷或不对称，肋骨对位不佳但移位

1.4 统计学分析

SPSS18.0进行统计分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P

2 结果

2.1 手术情况

胸腔镜组患者手术时间、术中出血量、机械通气时间、ICU监护时间、胸引流管留置时间低于开放组，其切口利用率低于开放组，差异有统计学意义（P

2.2 治疗效果

胸腔镜组患者共出现术后并发症16例，发生率为10.13%，开放组患者共出现术后并发症21例，发生率为18.42%，胸腔镜组患者术后并发症发生率低于开放组，差异有统计学意义（P

2.3 血气指标

两组患者术后12 h PaO2、SaO2、PaO2/ FiO2均较术前升高，PaCO2均较术前降低，胸腔镜组变化更为明显，差异有统计学意义（P

3 讨论

多发肋骨骨折多数合并连枷胸、气血胸，呼吸疼痛明显，呼吸运动受到极大限制。胸腔闭式引流、包扎固定等保守治疗方案常导致剧烈疼痛，且患者需长期卧床，坠积性肺炎、褥疮等并发症发生率较高，近年来已逐渐被外科手术所取代[9]。

开胸肋骨固定术是临床治疗多发肋骨骨折的传统术

式[10]，该术式对于胸廓及肋骨位置的恢复具有积极意义，但创伤较大、手术操作复杂，往往导致出血量升高、术后疼痛明显，恢复速度受到影响[10-11]。本研究结果示，开放组患者术后并发症发生率高达18.42%，高于胸腔镜组患者的10.13%，与Caragounis等[12]研究结果相仿，说明传统术式的安全性亦不够理想，考虑与传统切开复位需切断肌肉进入胸腔探查，对胸膜的破坏较为明显有关，此外，刘福升等[13]指出，传统术式将多根肋骨并连的固定方式并不科学，虽然能够有效恢复肋骨稳定性，但无法保证呼吸时肋骨间相对运动，导致患者术后早期无法深呼吸运动，咳嗽、排痰、鼓肺等生理活动亦受到明显限制，也是引发术后并发症风险增加的重要原因。

较传统术式而言，胸腔镜辅助治疗多发肋骨骨折具有多种明显优势：手术定位准确，大大提高了切口利用率；创伤小、术后恢复快；可及时发现并发损伤并实施对症处理，且对于胸膜腔、纵隔隐匿病变亦具有良好的探查作用[14]；视野开阔，对定位高位骨折、拓展手术范围具有积极意义[15]；美观度佳，且能够避免2～6前肋骨折患者乳腺组织损伤，安全可靠。本研究结果还表明，胸腔镜组患者术后12 h血气指标较开放组患者改善更为明显，与Lin等[16]研究结论一致，说明胸腔镜辅助治疗对患者呼吸功能、血液循环早期改善的积极意义。

需要注意的是，若患者已出F胸腔内大出血、肺支气管裂伤或合并严重呼吸、循环系统紊乱，应及时实施传统开胸探查，避免盲目追求微创治疗导致治疗延误[17]。虽然纯钛爪形肋骨接骨板具有良好的固定效果，但其机械强度仍无法满足早期负重要求，应完善术后外固定及定期复查评估，保证患者恢复效果[18]。