空心螺钉内固定加带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗陈旧性股骨颈骨折26例

【摘要】目的：探讨用空心螺钉内固定加带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗陈旧性股骨颈骨折的疗效。方法：采用改良Smith-peterson切口复位，多枚空心螺钉内固定加带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗陈旧性股骨颈骨折26例。结果：术后经2~6年随访，21例骨连接成功（80%），疗效满意。结论：带旋髂深血管蒂髂骨瓣具有充足血供，加上多枚空心螺钉内固定，能明显提高股骨颈骨折的治愈率，减少股骨头无菌坏死的发生，对陈旧性股骨颈骨折具有重要的价值。但晚期股骨头坏死率不低（20%），应从严掌握手术指征。

【关键词】股骨颈骨折；内固定；髂骨瓣

文章编号：1009-5519（2007）24-3649-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

Analysis of 26 cases of old femoral neck fracture treated by hollow screw internal fixation

and transplantation of iliac lamella with circumflex ilium profunda artery

ZHANG Lin-cun，LI Fa-jun，LI Ji-qing，et al.

(Department of Orthopedics，The 477th Hospital of PLA，Xiangfan 441021，China)

【Abstract】Objective：To investigate the curative effect of hollow screw internal fixation and transplantation of iliac lamella with circumflex ilium profunda artery in treating the old femoral neck fracture.Methods：With the reposition of modified Smith-peterson incision，26 cases of old femoral neck fracture were treated by multiple hollow screws internal fixation and transplantation of iliac lamella with circumflex ilium profunda artery.Results：During a follow-up of 2 to 6 years after operation，21 cases were healed successfully(80%),the curative effect was satisfactory.Conclusion：The iliac lamella with circumflex ilium artery which plossesses adequate supply of blood combined with multiple hollow screws internal fixation can obviously improve the cure rate of femoral neck fracture and reduce the incidence of aseptic necrosis of femoral head，it is a valuable method to treat the old femoral neck fracture.But the rate of late necrosis of femoral head can not be neglected(20%)，the operative indication should be grasped strictly.

【Key words】Femoral neck fracture；Internal fixation；Iliac lamella

股骨颈骨折的难题是骨连接和股骨头缺血性坏死，陈旧性股骨颈骨折则由于不同程度的骨吸收造成骨缺损，更容易导致骨不连接和股骨头缺血性坏死。临床上处理较为棘手。我院1990~2002年间共收治各类股骨颈骨折286例，其中对26例陈旧性股骨颈骨折作了切开复位，多枚空心螺钉内固定加带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组26例，其中男12例，女14例，左侧11例，右侧15例。年龄22~76岁，平均52岁。伤后至接受手术治疗的时间最长19个月，最短4周，骨折类型：头下型9例，经颈型17例，24例有明显的股骨颈吸收、变短，全组病例骨折部位均有不同程度的移位。

1.2 治疗方法：23例在病房行胫骨结节牵引，待骨折复位满意后手术，3例在手术台上即时牵引复位后手术。手术在连续硬膜外麻醉下进行，平卧位，患侧用棉枕垫高臀部，采用Smith-peterson切口，在腹股沟韧带上1.0~2.0 cm处，平行于腹股沟韧带向外，并止髂棘做弧形切口，先触摸股动脉搏动，暴露腹股沟韧带，在其下方沿股动脉外侧壁仔细游离旋髂深动脉及其伴行静脉，可切开腹内斜肌和部分腹横肌，结扎沿途分支，最后可见血管进入髂骨的4~5束血管束[1]，结扎并切断细分支，凿取带血管蒂的髂骨块3.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，血管蒂长约10~12 cm，见髂骨块鲜血外渗，用湿盐水纱布包裹备用。“T”字型切开关节囊，显露股骨颈骨折处。见骨皮质粉碎或股骨缺损，直视下复位，分别从大粗隆上2 cm处向股骨颈方向传入2~3根直径2 mm的克氏导针，并摄正侧位片，选择长短合适的直径为6.5 mm空心加压螺钉2~3枚，暂不加压。在股骨颈骨折处颈中心前侧，自股骨头软骨缘开始沿股骨颈纵轴凿一长约4 cm，宽1.5 cm，深2 cm骨槽，并沿股骨颈骨折远近端潜行控入各0.5~1 cm洞穴。根据骨槽大小修整备用髂骨瓣，旋转后穿过肌间隙，分别插入头部深面及骨折远端，拧紧空心螺钉2~3枚使骨槽与移植的髂骨瓣加压严密对合，如果骨块固定不理想，可拧入1枚可吸收螺钉固定骨块。如果骨量不足，还可以从大粗隆或髂骨创面凿取、填充。冲洗切口后逐层缝合，术后旋转4~6周，并指导患者进行股四头肌锻炼，6周后持双拐下床活动，患肢1年内不负重。

2 结果

随访2~6年，1例术后半年复查见骨折线增宽，骨折移位，空心螺钉退至骨折线水平，拔钉后，行人工髋关节置换，2例分别在术后7个月和8个月发生股骨头坏死、塌陷、关节间隙变窄。其余23例在术后4~9个月内出现骨连接。已骨连接的23例中又有2例在术后24个月发生股骨头坏死，本组骨连接成功率80%。

3 讨论

3.1 空心螺钉内固定加带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治疗陈旧性股骨颈骨折有优缺点。为了改善股骨颈骨折局部的血液循环，促进骨折愈合，在各种内固定的同时采用松质骨移植、带骨方肌蒂、缝匠肌蒂、腹外侧肌蒂的骨瓣的骨瓣移植、带血管蒂的髂骨，骨膜移植，据各家报道均收到了较好的疗效[2]。我们体会到空心螺钉内固定加带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植有以下优点：（1）陈旧性股骨颈骨折局部都有不同程度的骨吸收、骨缺损，这也是阻碍骨折愈合的重要因素之一，移植带旋髂深血管蒂髂骨瓣，可重建股骨头区的血液循环，局部有丰富的血液供应，改善和增加了股骨头处的血供[3]。（2）带旋髂深血管蒂髂骨瓣有多源网状血供，嵌入骨折部位属于活骨移植，不需要经过“爬行替代”过程。（3）同时植入的松质骨碎块可诱导局部充血反应改善骨折局部的血液循环，促进骨折愈合。（4）嵌入的带血管蒂髂骨瓣横跨骨折线，可加强内固定作用。该术式的缺点是需要切开关节囊，显露骨折线，创伤较大。

3.2 手术注意事项：（1）寻找分离旋髂深血管蒂时应在其解剖位最固定处开始，一般采用顺利法解剖旋髂深血管。移植带旋髂深血管蒂骨块时，尽量避免血管蒂受牵拉，挤挫、扭曲，亦要保留血管蒂足够长度，避免张力过大。（2）良好复位，因为在其它条件相同的情况下，良好复位是骨折愈合的关键。要注意恢复正常颈干角，防止髋内翻，减少剪切力。剪切力是内固定失败的主要原因。（3）空心加压螺钉在股骨颈内的横截面积，每根6.5 mm，对股骨头髓内血运破坏小，且多枚空心螺钉内固定可使骨折两端紧密接触并抗旋转，消除骨折处的剪切力。

3.3 影响股骨颈骨折的愈合因素：影响股骨颈骨折的愈合因素较多，如患者年龄、骨折类型、治疗早晚、治疗方法选择及术后患肢负重情况，要权衡权利。带旋髂深血管髂骨瓣移植虽然有利于股骨颈骨折愈合，但晚期股骨头坏死率不低（20%），其机制有待进一步探讨。因此我们对带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植这一类创伤性比较大的手术，要从严掌握手术适应证。

参考文献：

[1] 朱盛修.现代显微外科学[M].长沙：湖南科技出版社，1994.400.

[2] 朱盛修.带血管蒂髂骨骨膜移位治疗股骨头缺血性坏死的实验研究[J].中华骨科杂志，1993，13(1)：60.

[3] 吴勇清，贾明震，葛玉霞，等.带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治疗成人股骨颈骨折[J]中国矫形外科杂志，2002，7(15)：490.

收稿日期：2007-07-30