医疗保险制度转型的思考

保障范围已与上海市城镇基本医疗保障制度一致，即凡是“城保”能报销的药物和服务项目，新农合也全部可以补偿，无差异。在医疗保障水平上，住院：1～1600元（此段“城保”为个人自负段）新农合给予50％的补偿，1601元以上60岁以下人群补偿比例为70％，60岁以上人群补偿80％。门诊：村卫生室补偿80％，卫生院补偿70％、县级医院补偿60％，市级医院补偿50％。年住院补偿封顶为上年度人均纯收入的6倍［1］，即9万元，门诊补偿封顶1万元，住院与门诊合计封顶为10万元。病人当年医疗费用超出封顶，其家庭收入低于上年度农村人均纯收入，在接受其他社会救助给予救125助后，病人医疗费用还超出1万元以上，新农合继续给与救助，补偿比例为90％，医疗救助封顶9万元。为了最大程度降低农村居民患病时的经济负担，其他社会救助部门积极与新农合衔接。区民政局、区红十字会以及各街镇政府对低收入人群（年收入低于7700元）给予医疗救助。区民政局救助封顶5万元，红十字会救助封顶5万元，加上各街镇的救助，一个病人的基本保障加上社会医疗救助合计能得到28万元以上的保障水平。2011年新农合住院实际补偿达到57％，政策范围内补偿比例71％；门诊实际补偿达到49．7％，制度范围内补偿比例58．1％；大病实际补偿66％，制度范围内补偿比例72％。以2011年10万元以上大病病人医疗费用基本补偿和社会救助为例，大病病人最低实际补偿68．10％，政策范围内补偿比例83．71％，最高实际补偿比例93％，政策范围内补偿比例93％，实际最高补偿295351元；最低补偿143031元。嘉定区新农合对大病病人的医疗费用在基本医疗保障和医疗救助的政策范围内自负比例最多为16．29％，最少为7％。

积极探索疾病的早预防、早发现、早治疗，降低疾病的发病率自2004年起，嘉定区利用当时合作医疗结余资金开始为60岁以上人群进行健康体检，新农合为每位老人提供20元的体检费用，社区卫生服务中心让利10元，健康体检活动取得了非常良好的社会效益和经济效益，深受广大农村居民欢迎。区政府决定定期每年为上述人群进行定期健康体检，并将该活动的名称定为“健康进农家”，体检服务由社区卫生服务中心承担，实行非盈利服务，让利于农村居民。同时将“健康进农家”对象扩大到35～60岁人群每两年进行一次体检。“健康进农家”的资金有新农合的结余资金结付，差额部分有区镇两级政府各分担50％，欠发达街镇自负30％，区级承担70％。2011年体检每位费用为70元，体检合计63023人。

开展高血压免费服药试点工作为了提高对慢性非传染性疾病的管理，提高病人服药依从性，降低脑卒中病人的发病率，降低新农合资金支出，嘉定区望新镇开展了高血压免费服药的试点工作，并作为上海市医学领先课题研究项目，在完成该项目后，嘉定区新农合总结该镇经验，2007年嘉定区政府制定出台了《关于印发嘉定区参加农村合作医疗高血压患者门诊免费服药项目实施办法（试行）的通知》，对参加农保高血压人群免费提供美托洛尔、复方卡托普利、硝苯地平、复方降压片、氢氯赛嗪片、寿比山片六种药物，药品费用由新农合承担。2011年总计用去815050元，服用人数7488人，人均年费用108．85元。新农合的这一举措，大大地提高了高血压的管理率和干预率，2007年与2011年高血压规范管理率相比，从原来的64．23％提高79．0％，控制率从52．28％提高到76．62％［2］。

对低收入人群，以及老年人提供免费参保，实现人人享有基本医疗保险随着社会经济的发展，嘉定区政府考虑到农村70岁以上老年人，以及60～69岁低收入人群虽然有社会养老保障，但其收入较低，对缴纳参加新农合有一定顾虑，为此，2007年制定出台了“关于进一步提高嘉定区农村合作医疗保障水平的意见”，文件规定除了五保户等特殊人群参加新农合由政府承担其费用外，70岁以上人群，以及60～70岁低收入人群由政府承担其参加新农合的费用，这一措施确保这些低收入人群参加新农合。嘉定区新农合实现了应保尽保，参保率达到100％，还吸引了部分“镇保”人群参加新农合门诊，实现农村居民人人享有社会基本医疗保障制度。

讨论与建议

社会健康保险制度一直是人们普遍关心和讨论的议题，不少专家学者以我国台湾地区社会健康保险［3－5］、德国健康保险［6］等为例进行研究和比较，希望借鉴他们的做法，探索、建立我国社会健康保险制度。但是，什么是社会健康保险制度？WHO执行委员会在2005年1月的第115次全会上提出了社会健康保险制度的定义。它是指“人人在一个可以支付得起的水平上，获得主要的健康促进、预防、治疗和康复的卫生干预措施”［7］。该定义明确指出社会健康保险不仅要达到人人享有，支付得起的，更为重要的是社会健康保险制度实际上是集健康促进、疾病预防、疾病治疗与康复为一体的基本社会医疗保障制度。作为健康保险制度，基本医疗保险是它的根本，在此基础上，不断向纵深发展，扩大服务范围，充分体现健康为主的理念，使保险不只是停留在有病才得到保障，而是在亚健康时期和小病初期就得到保障。实现服务对象的转型，保障内容的转型、保障目标的转型。因此，要实现WHO提出的社会健康保险制度，现有的社会基本医疗保险制度必须具备以下条件才可能实现社会健康保险制度。

必须建立一个人人享有、可支付得起的、全民覆盖的社会医疗保障制度基本医疗保障制度是实行健康保险的根本，如果基本医疗保险制度不能做到人人享有，其保障力度达不到一定水平，要建立社会健康保险制度是完全不可能的。嘉定区政府在1998年首次以区级财政方式为农村居民提供参加基本医疗保险的资金，以后随着社会经济的发展逐年提高投入的水平，财政人均投入从1997年占总基金10．28％上升到2011年的74．73％，并且对70岁以上老年人和60岁与70岁之间低收入人群实行免费参保，确保全体人群享有社会基本医疗保险。同时不断探索和完善基本医疗保险基本运行机制，在有限的资金下，建立起了“保两头、放中间”的管理模式，使新农合的资金发挥了最大的社会效益和经济效益，有效地保障农村居民的基本需求。新农合还将每年结余资金按5％提取出来作为大病的医疗救助，对大病病人的高额医疗费用在给予最大程度救助，初步解决农村居民因病致贫。2011年住院政策范围内补偿比例71％，门诊制度范围内补偿比例58．1％，大病制度范围内补偿比例72％。嘉定区新农合从制度的建立、制度的完善，到制度的转型，始终秉承一种不断进取的精神，努力确保在保障基本医疗服务的水平上达到国家提出的基本要求，充分体现基本医疗保障制度的宗旨，为医疗保险向健康保险转型打下了最基本的基础。

建立社会健康保险制度必须有社会其他医疗救助部门共同构建一个覆盖全社会的医疗救助网络与体系社会健康保险制度的另外一个目标内容之一就必须有效地防止因病致贫情况发生或加剧。当前的大病医疗费用光靠社会基本医疗保险制度不可能有效地缓解和初步解决的，它必须与其他社会部门，比如民政部门、红十字会以及其他社会救助等共同合作，在病人患了大病，发生了高额医疗费用期间，各社会救助部门及时给与相应的医疗救助衔接，使其最大程度的降低就医的经济负担。比如，嘉定区新农合参保人员在基本补偿9万元后，有民政部门和红十字会等其他社会医疗救助部门救助10万元，在社会其他部门医疗救助封顶后，新农合最后再给予9万元的救助。2011年10万元以上大病病人的补偿最低制度范围内补偿比例83．71％，最高制度范围内补偿比例达到93％。最大的实际补偿和医疗救助295351元。这种社会基本医疗保障制度与社会其他部门共建的医疗救助体系极大地降低、缓解和初步解决因病致贫和因病返贫，为社会医疗保险制度向社会健康制度转型提供了基本条件。

建立社会健康保险就必须引进健康促进理念，提高健康水平嘉定区政府积极探索和满足社会发展的需求，在保障基本疾病治疗、康复外，在健康促进方面进行了足有成效的探索与实践，从2004年起对参加新农合60岁以上人群每年一次免费体检，以后扩大对35～59岁人群每两年一次免费体检，“健康进农家”不仅及时发现一些重大疾病，而且使那些亚健康，特别是农村居民平时不注意的一些疾病得到了早发现、早预防、早治疗的机会，使大病的发生率有效地降低，人们的健康生活指数得到了有效地提高。

社会健康保险必须将严重影响人们健康的疾病预防纳入其保障功能之中随着社会经济的不断发展，人们的生活水平不断得到改善，城市里发生的那些严重影响人们健康的慢性非传染性疾病，也已成为影响农村居民身体健康的主要危险因素。为此，作为医疗保险制度就应该与时俱进，及时将这些疾病的预防保健纳入其保障功能范围。嘉定区在乡镇研究试点的基础上，区政府在2007年出台参加新农合人群中高血压患者提供免费服药，这一措施提高了慢性非传染性疾病的管理率和干预率，提高高血压人群的生活质量，延迟了脑卒中的发生。这一举措使社会医疗保险制度引进了健康理念，转变了人们只重视医疗保障忽略了健康保障的意识，丰富了社会医疗保障的范围和内容，它使社会医疗保险制度向社会健康保险跨进了一大步。

实行健康保险必须建立健全医疗卫生服务体系和网络如果只有社会健康保险制度，缺乏健全的医疗卫生服务机构来实施这些措施，要实现社会健康保险制度规定的保障服务是不可能的。嘉定区在这一轮的医改中全面地建立了疾病医疗预防服务体系和网络，在区域内建有瑞金北院、东方肝胆医院，迁建和重建了一批二级医疗卫生机构和一大批社区卫生服务机构，实现了“1530”的就医新目标，及15分钟能到达社区卫生服务机构，30分钟获得区域内三级医院的服务。社区卫生服务机构积极落实新农合制度推出的高血压免费服药服务，主动为农村居民提供“健康进农家”服务。这些服务如果没有完善的医疗卫生服务网络是难以实现的。国外有些国家的医疗保险制度也曾推出一些疾病的免费防治服务，如对糖尿病免费发放治疗药物，但是由于医疗卫生服务体系不健全，医疗服务体系未能与医疗保险体系有机地结合，这么好的政策最后无法推行。因此，完善的基本医疗卫生服务体系是实现健康保险转型的必备条件。

建立健康保险必须加大政府对卫生事业的投入，确保其充分体现服务的公益性医疗卫生机构要实行财政预算和项目管理，实行收支两条线，对预防保健投入要达到基本标准。嘉定区政府对预防保健经费的下拨不仅按户籍人口50元的投入，而且做到了对全区常驻人口50元投入的目标，使基本医疗服务和基本公共卫生服务在财政上得到兑现，实现了上海市政府提出的目标。也使社区医务人员的收入与其业务收入分开得以实施，确保基本医疗服务和基本公共卫生服务充分体现公益性。自社区卫生服务综合改革以来，全区的社区门急诊总量每年上升速度显著，2011年社区卫生服务机构的门急诊服务量达到297．45万人次，高血压管理率达到79．0％，控制率提高到76．62％。糖尿病管理率提高到97．23％，控制率提高到47．16％［1］。突发性大病发病率降低，有效地节约了新农合的基金，社会医疗保险制度向社会健康保险制度转型得到了财政的保障。总之，社会健康保险制度的建立是社会医疗保险制度向深层次发展的必然规律，是政府与时俱进，科学发展观的具体实践。嘉定区的农村社会医疗保险制度向社会健康保险制度转型不仅具备了WHO提出的社会健康保险制度的基本内容和理念，同时又具备自己改革发展的特色，并形成了嘉定特点的社会健康保险制度和运行模式。

作者：张黎明何梅张贤单位：上海市嘉定区世界卫生组织初级卫生保健合作中心上海市嘉定区初级卫生保健管理办公室