重型颅脑损伤88例治疗体会

摘 要 目的：总结重型颅脑损伤的诊治手段。方法：回顾性分析2005年1月～2008年10月收治的重型颅脑损伤88例患者的临床资料。结果：按GOS分级评估疗效：死亡16例，植物生存2例，重残24例，良好46例。结论：对重型颅脑损伤早诊、早治，结合术后综合治疗可提高疗效。

关键词 重型颅脑损伤 诊治体会

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.024

资料与方法

我科2005年1月～2008年10月共综合治疗重型颅脑损伤88例，其中男60例，女28例；年龄10～79岁，平均36.5岁。致伤原因：交通肇事伤66例，高空坠落伤10例，打击伤12例。全部为头部外伤后头颅CT平扫确诊。其中单侧脑挫裂伤并颅内血肿、硬膜下血肿46例，弥漫性轴索损伤并迟发性颅内血肿20例，原发脑干损伤10例，双侧脑挫裂伤伴颅内血肿、硬膜下血肿12例。术前GCS评分：特重型3～5分30例，重型6～8分58例。

治疗及效果：76例患者在全麻下行开颅手术，采用标准大骨瓣开颅术式，均行去骨瓣减压术，其中70例患者术前或术后行气管切开术。结果：按GOS分级Ⅰ级死亡16例；Ⅱ级植物生存状态2例；Ⅲ级重残需他人照顾24例，Ⅳ级生活可自理，恢复良好46例。

讨 论

临床分析：早期正确的诊断是抢救治疗颅脑损伤患者的先决条件［1］。急性颅内血肿引起脑组织受压，脉搏缓慢，呼吸次数减少，血压升高，昏迷进行性加重，出现一侧或相继双侧瞳孔散大。CT显示幕上血肿量>30ml，厚度>10mm，中线移位>5mm；基底池受压，幕下血肿量为10～20ml，均应早期手术，对于脑挫裂伤广泛而严重，或合并脑内血肿，颅内压升高明显，意识障碍进行性加重者，也应早期手术。本组手术病人中，36例恢复良好患者受伤至手术平均时间明显短于植物生存及死亡患者。充分说明受伤至治疗时间的长短明显影响预后。

手术方式：重型颅脑损伤死亡的主要原因是严重的脑损伤及颅内血肿，各种原因致延误诊疗时机及严重的并发症。笔者认为，符合手术指征的重型颅脑损伤患者原则上都应行手术治疗［2］，早期开颅清除颅内血肿，充分颅脑减压，减少继发性脑及脑干伤是提高生存率的关键。治疗中笔者体会到，标准外伤大骨瓣开颅术能达到下列手术要求：①清除额颞顶硬膜外、硬膜下以及脑内血肿；②清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织；③控制矢状窦、桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血；④控制颅前窝、颅中窝的出血；⑤修补撕裂的硬脑膜，防止脑脊液漏等。术中开颅位置要低，减压要充分，可促使脑疝还纳，避免脑组织在骨床处嵌顿、坏死。

术后处理：重型颅脑损伤术后处理也十分重要，应包括气道的管理、预防感染、降低颅内压、营养支持、预防重要器官衰竭、康复功能锻炼等几个方面［3］。首先气道的管理很重要，重型颅脑损伤患者因呼吸道误吸、吞咽反射差等原因造成呼吸不畅，从而使颅内压进一步增高，故对于短期内不能清醒的患者早期积极气管切开术，一方面方便了呼吸道的管理；另一方面解决了呼吸道梗阻引起的窒息和脑缺氧。本组有70例患者行气管切开术，其中16例患者术前即行气管切开术，对于持续低流量吸氧的患者应早期呼吸机辅助呼吸，其次消化道应激性溃疡及血糖升高占本组病例的80%，也应引起重视，术后常规给予洛赛克及极化液可有效地降低其发生率。

总之，对于处理重度颅脑损伤患者，要综合分析，早诊早治，及时减除脑受压原因及综合措施治疗。

参考文献

1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998:279-343.

2 江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学.第2版.上海:第二军医出版社,2004:92-133.

3 段国升,朱诚.手术学全集.神经外科卷.北京:人民军医出版社,1995:78-103.