顽固性高血压52例诊治分析

摘 要 目的：通过对52例顽固性高血压患者的临床诊治进行分析，期望提高基层医务人员的临床诊疗水平。方法：选择符合JNC7诊断标准的52例顽固性高血压病例，对其临床资料进行回顾性总结分析。结果：顽固性高血压临床误诊率高，药物不合理应用最常见，易并发靶器官损害。结论：基层临床医务人员要努力探求顽固性高血压的病因，排除假性顽固性高血压，改善患者依从性，重视个体化治疗方案。

关键词 顽固性高血压 诊治分析

顽固性高血压是基层医务工作者经常遇到的临床问题，由于血压长期不能得到有效控制必将增加心血管的风险，所以，有关顽固性高血压的问题近年越来越受到关注。2008年1月～2010年10月收治顽固性高血压患者52例，对其临床资料进行回顾性总结分析，期望提高基层医务工作者对本病的诊治水平。

资料与方法

临床诊断标准：2003年美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合委员会第7次报告(JNC7)对顽固性高血压诊断标准做出明确规定：当使用包括1种利尿剂在内的、足够而合理的3种抗高血压药物治疗，且所用的3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制到140/90mmHg以下目标血压者应为顽固性高血压。

一般资料：2008年1月～2010年10月收治顽固性高血压患者52例，男34例，女18例，年龄25～76岁，平均54±102岁。其中高血压1级2例，2级8例，3级42例。单纯收缩期高血压8例，高脂血症42例，糖尿病12例，合并靶器官损害46例。靶器官损害情况，冠心病8例，高血压心脏病36例，脑梗死6例，脑出血5例，高血压肾病2例，高血压眼底出血2例。曾经使用过的降压药有北京降压0号、复方降压片、硝苯地平片、尼群地平片、卡托普利片、依那普利片、酒石酸美托洛尔片、地米沙坦片、吲达帕胺片、苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美托洛尔片、氢氯噻嗪、螺内酯、牛黄降压丸等。

降压失效的原因：不合理用药23例，其中选用不恰当的降压治疗方案19例，服用了一些干扰降压作用的药物，导致了血压难以控制4例；治疗依从性差12例，其中不遵医嘱，擅自减少药量5例，将短效的降压药当作长效药来服，未能坚持规律性地长期服药治疗7例；继发性高血压4例，其中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征1例，多囊肾1例，甲状腺功能亢进症1例，颅内肿瘤1例；肾实质性高血压2例；假性顽固性高血压6例；生活方式不恰当5例，其中肥胖2例，高盐摄入1例，酒精摄入过量2例。

治疗及转归

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征经持续面罩式正压通氧(CPAP)和调整降压药物，血压正常。多囊肾患者在上级医院采用囊肿减压术后血压正常、甲状腺功能亢进症经服抗甲亢药后血压正常、颅内肿瘤患者不治身亡。余患者经调整生活方式、合理搭配药物、个体化治疗、按时服药血压控制在正常水平。

讨 论

针对引起顽固性高血压的病理生理特点，可以从以下几个方面寻找原因和治疗。

假性顽固性高血压：诊断顽固性高血压前必须首先排除假性顽固性高血压，如白大衣性高血压［1］，是由于在医疗环境中的紧张反应，导致患者就诊时血压增高，而家庭血压或动态血压并不高。另外粗壮上臂而未用适合的袖带也会造成假性顽固性高血压。明确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗及经济损失。

不合理用药：选用不恰当的降压治疗方案是造成血压持续升高的主要原因。本案不合理用药占44%。在基层医院发现有些高血压患者虽然联合3种或以上药物，不是剂量不达标就是同类药联合，造成血压不达标，不良反应增加。还有些患者病情复杂，患有其他疾病，同时服用了一些干扰降压作用的药物，导致了血压难以控制。如有些关节痛患者服用某些非甾体类抗炎药、鼻炎患者使用含麻黄素的滴鼻液等，都会影响降压药物的作用。

治疗依从性差［2］：有些患者不遵医嘱，擅自减少药量，或将短效的降压药当作长效药来服，未能坚持规律性地长期服药治疗，导致血压不能达标。

生活方式不科学：药物治疗是有效的降压措施之一，但改善不良的生活方式同样极其重要［3］。首先，过度饮酒、吸烟的高血压患者往往会出现血压持续升高；其次，通宵工作或娱乐、焦虑和紧张的心理状态也会影响血压；第三，饮食中盐摄入过多或过度肥胖者，体内血容量超负荷，也是使血压持续升高的常见原因。这些生活上的不良习惯不纠正，单靠药物难以将血压控制在理想水平。健康的生活方式，如减重、限盐、限酒等，有利于血压下降。

继发性疾病：以上造成血压控制不佳的因素都是人为的，只要加强教育并加以纠正是能克服的。然而确实有一些顽固性高血压源于其他疾病，即为继发性高血压。本组4例患者，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征1例，多囊肾1例，甲状腺功能亢进症1例，颅内肿瘤1例。一般性的降压药物难以将这种血压控制在正常范围，常表现为“顽固性高血压”。只有治疗原发病后，才能将血压降至正常。

肾实质性高血压［4］：肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾盂积水、多囊肾等，可使有效肾单位减少，以致高血压。要在治疗原发病的基础上，调整降压药。

治疗：只有找到原因，才能有针对性的治疗。如继发性高血压要针对病因治疗，其他的要遵循个体化治疗原则，根据患者的不同状况进行合理用药。对于容量超负荷患者，在制定联合用药的方案时，一定要考虑使用利尿剂，而且要注意利尿剂种类和剂量的合理性。在降压疗效不理想时，应首先考虑加用其他类型的降压药，合理地联合应用多种降压药是治疗顽固性高血压的主要方案。每种药物从低剂量开始，逐步增大剂量。ACEI/ARB+CCB+利尿剂是较好的联合。如果3种药物不能使血压达标，需再加第4种药物时，可考虑加用螺内酯。对顽固性高血压患者应做24小时动态血压监测，确定药物对血压作用的效应，根据血压高峰和低谷的时段，调整给药时间。

总之，基层医务人员要努力探求顽固性高血压的潜在病因，排除假性顽固性高血压，祛除妨碍治疗的外界因素，耐心细致地重新审视治疗方案，改善患者依从性，重视个体化治疗方案，大多数的顽固性高血压都可以得到控制。

参考文献

1 杨松娜.顽固性高血压的诊疗问答［J］.中国全科医学(医生“读者”版),2010,13(7D):8-9.

2 郭航远.心血管疾病临床用药与规范化诊疗指南［M］.浙江:浙江大学出版社,2006:226-230.

3 张雪阳,杜建玲.糖尿病患者的血压管理［J］.中国实用内科杂志,2009,29(3):208-211.

4 龚艳春,戚文航.继发性高血压的诊断和治疗［J］.中国实用内科杂志,2009,29(9):791-795.