改良优化流程的3cm单孔胸腔镜肺叶切除术分析

摘要：目的 回顾性分析使用改良的优化流程及切口进行单孔胸腔镜肺叶切除术的经验。方法 我科顺利完成了46例单孔胸腔镜肺叶切除术，于腋前线及腋中线之间取3 cm切口，使用第五肋间隙、不损伤肌肉的切口改良方式。肺叶切除术采用改良的优化流程。结果 采用3 cm小切口，肺叶切除术顺利完成。平均手术时间为78 min，平均置管时间为4 d，平均住院时间为13.5 d。术后并发症发生率仅为3%，无围手术期死亡病例。结论 采用改良优化流程的单孔胸腔镜肺叶切除术可以帮助降低手术难度，减少并发症及手术时间。不损伤肌肉的改良3 cm切口可进一步减少术后疼痛，利于患者快速康复。

关键词：胸腔镜；单孔；肺叶切除术；优化流程

单孔胸腔镜技术仅使用一个切口，其创伤更小、操作更加困难[1]。本文总结并分析我科使用肺叶切除术改良优化流程及切口进行单孔胸腔镜肺叶切除术的结果及经验。

1 资料与方法

1.1一般资料 从2014年1月～2016年1月，我科进行了48例单孔胸腔镜肺叶切除术，包括男性33例，女性15例，平均年龄63岁，35例有吸烟史，其中46例顺利完成。良性疾病包括3例炎性假瘤、1例肺曲菌球，1例肺隔离症。

1.2切口位置选择及改良 患者全麻后使用单肺通气，呈侧卧位。于腋前线及腋中线之间、第五肋间隙取3 cm切口，背阔肌位于切口后方，前锯肌以钝性撑开而不切割，经过肋骨骨膜下进胸而不损伤肋间肌，使用切口保护套撑开切口。

1.3上叶切除术 右肺及左肺上叶切除术均使用不损伤肺裂技术。首先离断肺动脉尖前支，分离肺静脉后使用切割闭合器切断，显露后方的后升支动脉并予分离、切断，最后处理支气管。有时候上叶支气管分叉位于后升支动脉之上，可以先处理支气管，再处理后升支动脉，最后使用切割闭合器切断肺裂。左肺上叶切除术时，首先分离、切断肺动脉前干，然后处理后段动脉，充分暴露肺静脉后予分离、切断，显露上叶剩余动脉分支及上叶支气管，分别切断后，使用切割闭合器切断肺裂。

1.4下叶切除术 下叶切除术结合单向式技术及不损伤肺裂技术。左右侧相似，首先切断肺裂直至靠近肺动脉，切断下叶动脉分支后切断下叶支气管，最后分别切断下肺静脉及下肺韧带。

1.5中叶切除术 首先切断中叶静脉，显露中叶外侧支动脉后切断，可根据内侧段动脉与支气管的相对位置选择切断的顺序。

1.6术后随访 于术后1 w、1个月、3个月随访患者，评估有无明显疼痛或感觉异常、肩关节活动有无受限。

2 结果

从2014年1月～2016年1月，48例患者尝试单孔胸腔镜肺叶切除术，46例顺利完成。进行单孔胸腔镜手术切口者，切口长度为3 cm。2例中转开胸或增加切口，1例因探查发现肿瘤侵犯胸壁，1例因发现完全胸膜腔闭锁而增加切口。

41例患者病理为非小细胞肺癌，均进行了系统性淋巴结清扫术，平均清扫淋巴结数量为7.5组（6～9组）。肿瘤平均直径为2.5cm（1～5cm），包括右肺上叶11例，左肺上叶10例，右肺中叶4例，右肺下叶7例，左肺下叶9例。平均手术时间为78min（35～133min），平均胸管漏气时间为1d（0～9d），平均留置胸管时间为4d（2～10d），平均住院时间为13.5d（6～21d）。

术后并发症发生率仅为3%，为1例患者术后发生房颤心律，经对症治疗后好转，围手术期无死亡病例。术后疼痛评分大多较低（

3 讨论

相对传统胸腔镜技术，单孔胸腔镜手术的操作视野、器械选择、操作角度等变化非常显著[2]。我们使用3 cm切口作为单孔胸腔镜肺叶切除术的手术入路，以满足操作需要，并尽力减少切口创伤。

单孔胸腔镜手术中使用切割闭合器具有一定难度，尤其是处理动脉和静脉的时候，单个操作孔总会影响角度选择和钉仓放置[3]。不损伤肺裂技术可能更合适于单孔胸腔镜肺叶切除术。

改良优化的流程能降低单孔胸腔镜手术难度和风险，缩短学习曲线。除中叶切除术之外，首先应处理动脉的部分分支，因为处理静脉往往比较困难，不容易选择合适的放置闭合器角度，而且可能损伤后方的动脉。先处理动脉可以避免反复翻动肺组织，利于手术操作和减少损伤。后处理静脉也可以避免肺静脉淤血，肿胀的肺组织不利于手术操作。优化手术流程后，手术有序推进，更加流畅，手术器械的交叉和互相干扰也降到最低程度，缩短了手术时间。

单孔胸腔镜的另一大势是仅有单一切口，可以不损伤胸壁肌肉，有利于减少术后疼痛或切口周围麻木，加速术后康复。

本组患者并发症发生率较低，没有围手术期死亡病例，这可能与切口部位的肌肉组织保护、使用改良优化流程等因素相关。

4 结论

采用改良优化流程的单孔胸腔镜肺叶切除术可以帮助降低手术难度，减少并发症及手术时间。不损伤肌肉的切口改良方式利于患者快速康复。

参考文献：

[1]Reinersman JM， Passera E， Rocco G. Overview of uniportal video-assisted thoracic surgery （VATS）： past and present[J].Ann Cardiothorac Surg， 2016， 5： 112-117.

[2]Gonzalez-Rivas D， Paradela M， Fernandez R， et al. Uniportal Video-Assisted Thoracoscopic Lobectomy： Two Years of Experience[J].Ann Thorac Surg， 2013， 95： 426 -32.

[3]Gonzalez-Rivas D， Yang Y， Calvin NG. Advances in Uniportal Video-Assisted Thoracoscopic Surgery[J].Thorac Surg Clin， 2016， 26： 187-201.