胸腰椎骨折并脊髓神经损伤椎弓根螺钉治疗

【摘要】目的探讨椎弓根螺钉手术在胸腰椎骨折并脊髓损伤治疗疗效。方法 对45例胸腰椎不稳定骨折并脊髓神经损伤患者使用椎弓根螺钉复位内固定，同时进行椎管减压，植骨融合，并进行6个月~2年的随访。结果 椎体形态恢复满意，椎管减压彻底，神经功能恢复好，无严重合并症。结论 使用椎弓根螺钉能安全有效的复位固定胸腰椎骨折，配合椎管彻底减压，使脊髓神经功能得到最大程度的恢复。

【关键词 】 脊柱骨折；脊髓损伤；椎弓根螺钉

胸腰椎骨折常伴随椎管狭窄、脊髓神经损伤，治疗的首要任务是稳定脊柱，解除压迫，为脊髓神经的康复创造条件。我院自1996年~2010年采用椎弓根螺钉（pedicle screwPS）手术治疗胸腰段骨折合并神经损伤，得到随访的患者45例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1临床资料 本组45例，男27例，女18例，年龄18 ~56岁，平均37岁。损伤节段：T 12 12例， 20例，L2 8例，L3 5例。 致伤原因：高处坠落伤20例，挤压伤8例，交通事故伤17例。骨折分型：爆裂骨折30例，压缩骨折15例，均为不稳定型。CT及MRI检查显示：椎管均有不同程度受压，部分病例有游离骨块突入椎管。神经功能分级按 美国ASIA修订的Frankel分级标准：A级0例，B级10例，C级13例，D级22例。DR片示：椎体前缘高度压缩40 ~80％，平均60％；椎体后缘高度压缩0 ~35％，平均10％；Cobb＇s角5 ~30°，平均23°。均在3日内手术，随访6个月~2年。

1.2手术方法 全麻下取俯卧位，以病椎为中心，后正中入路，充分显露伤椎相邻上下椎关节突关节及横突。在腰椎为上关节突的外侧缘的交点，在胸椎则为小关节面下缘距关节面的中线外侧约3处。用椎弓根探子凭手感徐徐探入，调整探子进入方向的矢状角及横切面角。矢状角应与椎体终板平行或向下有一定角度。一般情况下，在胸椎为向中线成7 ~10°，并向尾侧倾斜10 ~20°；在胸腰段部位应向中线倾斜5°，L2至L5则倾斜10 ~15°。这时感到椎弓根探子有一种紧握感，此时用细的弯头探针探查四壁及底部为实性即确定在椎弓根内，此方法比较可靠。4个进钉孔确定后，置入克氏针，C臂X光机透视，确定钉孔的方向和深度，攻丝，植入椎弓根螺钉。初步减压后，安放螺棍、复位器复位。C臂X光机透视证实复位满意后，直视下扩大椎管。最后放置横连，锁紧，横突间植骨融合。

2结果

2.1椎管内减压和神经功能恢复术后复查CT及MRI显示，突入 椎管内的骨块均已复位或摘除，椎体及椎管形态恢复，神经管得到彻底减压。神经功能在3日~2周开始恢复。6个月~2年后随访复查，用Frankel评分评价。术前B级10例恢复到D级、E级各2例；C级13例恢复到D级4例，E级6例，D级22例均恢复到E级。

2.2椎体形态的恢复术后复查X线正侧位片，椎体前缘高度平均压缩5%（0~10%），复位率达95%；椎体后缘高度压缩0°，复位率达100%；Cobb`s角为0°。

2.3并发症本组未出现感染；3例定位时穿破椎弓根外侧骨皮质，重新定位，探测椎弓根后再植入椎弓根螺钉，无不良后果；术后截瘫症状加重可能与脊髓再损伤有关，本组未出现神经症状加重情况；没有出现断钉。

3讨论

3.1椎弓根螺钉优点椎弓根螺钉固定是根据Denis的脊柱三柱理论而设计的一种新固定技术，较其他脊柱固定方式的优越性已被多数学者接受，是目前治疗脊椎骨折的首选。①采用三维固定：抗旋转、伸屈及侧屈；②复位容易，对椎管干扰小；③广泛减压后仍能行内固定；④取内固定时较安全。本组椎体前后缘高度及生理弯曲完全恢复。

3.2椎管减压 胸腰椎骨折常存在不同程度的椎管狭窄和脊柱不稳“依据患者术前神经损伤情况，椎管狭窄程度，骨折类型及移位程度，选择不同的减压方式”。本组的经验是对有神经脊髓损伤或影像资料显示后纵韧带完整性破坏，突入椎管的骨块游离或旋转的患者，采取椎板切除或开窗，直视下解除脊髓神经根压迫，撑开复位固定，游离旋转的骨块经推移仍不复位者予以摘除或凿除；T12以上节段则需凿除部分伤椎椎弓根，从侧前方操作，动作轻柔，避免过程骚扰脊髓；无神经脊髓损伤症状但椎体高度丢失12以上的压缩性骨折，或影像显示椎体后纵韧带完整，骨块无游离或旋转者，可不打开椎板，直接椎体撑开复位，在恢复椎体高度的同时，借后纵韧带张力，带动骨块复位，达到间接椎管减压。

3.3椎弓根植入 椎弓根螺钉植入分三步：定位 定向 定深

3.3.1定位 经椎弓根内固定手术成败的关键是能否准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体，因此，确定椎弓根螺钉的入点尤为重要。术前必须熟悉椎弓根的解剖，在腰椎为上关节突的外侧缘与横突中线的交点，在胸椎则为小关节面下缘距关节面的中线外侧约3毫米处。使用C臂X光机透视定位手术，可确保每一枚螺钉植入的准确性。

3.3.2定向矢状面角（sagital section angle, SSA）植入PS 后PS与上终板的夹角为椎弓根螺钉矢状面角，此角为0时椎弓根钉系统最稳定。水平面角（transverse section angle, TSA）植入 PS后PS与椎弓根轴线的夹角为椎弓根螺钉水平面角（PS-TSa, 简称TSa）当TSa角越小时，其位于椎弓根内的可靠性越高。

3.3.3定深 临床实践表明椎弓根螺钉占据椎体的80％时较为适宜，植入的螺钉深度至少要超过椎体后1／3，但绝对不可穿出前缘，以免损伤椎体前方重要的大血管。

参考文献

［1］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，717.

［2］韦兴 侯树勋等.661例胸腰椎骨折患者的流行病分析??? [J]? 中国脊柱脊髓杂志.2004.14（7）：403