均势原则的伦理辩护

[摘要]均势原则是随机临床试验的基本原则，但也遭到了一些质疑。质疑者认为，均势原则预设了研究者的治疗性义务，限制了随机临床试验的发展，因此应当取消均势原则。其实，这些质疑并没有发展性地理解均势原则，质疑本身也充满了矛盾。我们尝试从伦理学的角度对均势原则进行辩护。

[关键词]均势原则；临床试验；道德基础

[中图分类号]R-052[文献标识码]A[文章编号]1008―1763（2013）03―0132―05

均势原则（PrincipleofEquipoise）作为随机临床试验的道德标准和医疗干预效果评估的方法，近年来遭到了许多学者的质疑。有关均势原则的争论主要集中在如下几个方面，第一，功利性批判。批评者们认为均势原则不能解决受试者保护和科学进步之间的内在矛盾，即受试者利益与第三方福利之间的矛盾；第二，均势原则的适用性。批评者们质疑均势原则的概念及其现实意义；第三，均势原则的道德基础，这是最激烈最深刻的批评。批评者们认为，均势原则抹杀了医学研究伦理和临床实践伦理之间的区别，即治疗和研究的区别。[1]我们认为，所有有关均势原则的批评与对它的误解密切相关，只要正确理解其概念的内涵和外延，均势原则本身就能够成为自身合理性辩护的基础。

一均势原则：从个体均势到集体均势

均势原则的质疑大多是对最初的“个人均势”意义的均势原则的批判，其实，均势概念已经从“个人均势”发展到了“集体均势”（“临床均势”）概念。

均势原则最早由布拉德福德・希尔（BradfordHill）于1963年提出，劳伦斯・肖（LawrenceShaw）和托马斯・查尔莫斯（ThomasChalmers）在1970年给予它明确的分析和论证，经查尔斯・弗里德（CharlesFried）1974年的创造性发展，均势已经成为一个被广泛接受的随机临床试验的道德标准和评估医疗有效性的最佳方法。

弗里德认为，均势原则要求研究者对于试验干预的相对医疗效果处于一种真正的不确定状态。如果研究人员有理由相信一种治疗干预疗效更好，那么出于医生职业道德，他应当为病人提供这种更好的治疗。均势是医生职业义务的基础，是“完全忠诚于病人利益的要求”。[2]弗里德把这种义务类推为“法律和商业中基于信用的义务”，它不允许医生损害病人的利益，即使是为了其他人或社会的巨大的潜在利益。因此，弗里德坚持认为均势是临床研究的道德条件，与第三方病人的潜在利益无关。

本杰明・弗雷德曼（BenjaminFreedman）后来继承了弗里德的这一思想，但拒绝弗里德的“理论均势”或“个人均势”，而用“临床均势”或“集体均势”取而代之。弗雷德曼认为，临床均势是人体临床试验研究的一个必要但非充分的条件，他把“给病人提供可得到的最佳治疗”作为临床均势的基本原则。[3]

湖南大学学报（社会科学版）2013年第3期王晓敏，李伦：均势原则的伦理辩护

临床经验表明，均势很难适用于临床试验的实践，因为在试验之前医生可能根据经验和推理以及前期的试验结果产生某种倾向，认为一种干预疗效比另外一种更好或更差，从而导致均势不复存在。在此情况下，继续试验就会违背医生应为病人提供最佳治疗的职业道德。因此，弗雷德曼认为，个体均势强调的是个体主义，集体均势或临床均势涉及医疗共同体，尽管有时个体不处于均势（他们可能偏好一种治疗），但是他们可能被其他医生们的相反观点所平衡，因此，医生们在总体上可能处于均势。弗雷德曼称之为“集体均势”，亦即“临床均势”。临床均势是指，临床专家共同体对试验干预的相对疗效没有一致意见。[3]弗雷德曼认为，由于很容易被一些因素影响，包括同伴压力、研究结果和广告的影响等，个体均势十分脆弱，以致于不能作为受试者参与试验的道德基础，而临床均势比个体均势稳定。[4]同时，弗雷德曼论证说，由于临床均势基于临床实践的规范性质，只有当临床均势存在时，才能确保临床试验受试者不被随机分配到疗效较差的试验组，保证医生履行给予病人最佳医疗护理的职责，保证临床研究不因科学目的牺牲受试者的利益，从而保证受试者获取最佳治疗机会的权利。因此，临床均势应该取代个体均势，成为随机临床试验中受试者参与试验的唯一的道德基础。[5]临床均势要求研究者们对所研究的干预的相对医疗效果处于真正的不确定状态，也就是说，研究者或医生没有理由相信一种干预比另一种干预的疗效更好。假如两种干预的疗效处于均势状态，即使我们把病人随机地分配到不同的试验组，也不可能故意地伤害病人的生命健康，因此临床研究就不会因为可能伤害受试者的生命健康而失去道德基础，从而获得了与临床治疗同样的伦理支持。

二对功利性批判的反驳

均势原则功利性批判的主要观点是：均势原则在受试者利益和第三方利益之间产生了冲突，而且均势原则不能解决这类矛盾。例如，当前受试者的利益与未来病人利益之间的矛盾，受试者利益与医学科学进步之间的矛盾，等等。

富兰克林・米勒（FranklinGMiller）认为，均势原则不能解决试验参与者的利益与科学进步所需必要知识之间的矛盾，均势原则为了保护受试者的利益牺牲了科学的进步。[6]温斯顿・琼（WinstonChiong）认为，均势原则是很有问题的，它可能引起受试者最佳利益与未来病人利益之间的冲突。例如，假如一项干预的治疗效果次于已知的最好治疗，那么受试者就有可能被随机分配到这个试验组，从而接受次于最佳疗效的治疗，这就违背了均势原则和医生忠实于病人利益的治疗义务。然而，如果所研究的这项干预能够提供可能有助于拯救未来病人生命的重要知识，以致于它所具有的潜在的巨大社会价值能够让目前的试验对受试者所造成的健康损害在伦理上得到辩护，那么这就在均势原则和第三方福利之间形成了巨大的冲突。[2]其实，有关均势原则和第三方福利之间矛盾的预设是虚假的，有关均势原则的评判也没有任何实际的意义。

首先，均势原则本意就是为了避免受试者被利用或伤害。均势原则不是某个医生或部分医生的均势，而是医学专家共同体的均势状态，它不仅允许临床试验的开始，而且要求必要时终止临床试验。临床医学专家有关两种干预疗效的不确定性一旦丧失，或者临床专家共同体的冲突状态（临床共同体中不同观点持有者的临床经验之间的不协同）一旦失衡，均势原则就遭到破坏，临床试验就应该立即停止。这样既保障了病人利益，又得到了促进未来病人利益的知识，确保了临床试验研究的科学性和道德性。

其次，均势原则强调的是试验研究者对个体病人生命健康的关注，在此基础上实现群体的共同利益，并非为了群体或未来病人的利益有意伤害或利用当前受试者。否则，任何为了群体或未来病人利益而从事的人体试验，无论多么惨无人道，就都能够得到伦理辩护，这显然有悖医学伦理。也就是说，个体利益和群体利益应该同步实现，否则首先应该关注当前受试者的个体利益。任何针对人体的临床试验，首先应该在尊重个体生命健康权利的前提下进行，在保障个体利益的同时获得医学科学进步的知识，实现医学手段的改进，从而提高医学科学技术增加群体福利的水平。这样，个体利益和群体利益就得到了同步实现。例如，亚历克斯・约翰・兰顿（AlexJohnLondon）认为，在一个自由民主的社会中，个人在自我利益维护方面的表现是非常不同的，个体利益与社会利益完全可以是统一的，是可以同步实现的。个体只有在实现社会基本的共同利益的同时才能确保自我利益的安全实现和提升，而这种基本的社会利益包括有利于未来病人的医学基本知识，包括医学的进步和发展。[7]

最后，均势原则旨在维护人体试验中受试者的生命健康和人性尊严，在保护受试者生命健康权益的同时促进医学的进步和发展，增加群体和未来病人的福祉。相反，假如临床试验为了医学科学的发展或第三方利益而置受试者生命健康于不顾，把受试者仅仅作为实现医学目的的手段，即便实现了功利主义的总体利益最大化，同样有悖人性尊严的伦理道德。

三均势原则的适用性

均势原则要求临床研究为受试者提供最佳治疗，并以此特殊义务为其道德基础。反对者认为，这种要求实际上过于理想，很难适用于健康资源有限的国家或地区。假如一个贫困的国家或地区需要一种针对特殊疾病的常规药物，尽管它的疗效不是已知最好的，但是当地实际上能够支付得起的、最需要的药物。如果进行此类临床试验，显然不符合均势原则的实际要求；如果按照均势原则进行实验，同样不符合当地的实际情况，而且对于当地民众来说，这种临床试验是没有任何意义的。

我们认为，如果不对均势原则的内涵进行合理解读，那么上述责难可能就是无法辩驳的。均势原则要求中的研究人员或医生已知的“最佳治疗”，它的真正含义并不仅仅限于其字面意思。最佳的治疗或最好的治疗是针对受试者个体的，并非具有普适性。对于患者个人而言，在实际情况下能够获得的治疗才是最佳的治疗或最好的治疗。例如，对于贫困国家中的疾病患者来说，在他的实际情况下能够获得并维持疾病日常治疗的药物才是最好的，而那些适用于发达或富裕国家民众的昂贵药物，尽管疗效更好但不可得到。因此，均势原则的真正含义是：为了开始或继续一项人体试验，我们必须处于一种均势状态，即试验的干预是否或在何种程度上应该成为研究范围内的民众实际可得到的。[8]

确实，医学治疗的获得并非由普遍性的科学知识决定的，它取决于当地实际情况下复杂的经济、文化和物质条件。相对于临床试验可能过高的“最佳治疗”来说，当地研究参与者实际能够获得的治疗才是最应该关注的。毕竟对现实生命的关注应该高于对理想中的原则的固守。同时，适用于全球的临床试验的治疗标准是不存在的。在不同的卫生保健体系和多样化的社会条件下，没有同时适用于富裕国家和发展中国家的临床试验治疗标准。富裕国家具有最好的卫生保健设施，并可能被所有公民普遍地获得；而发展中国家可能缺乏基本的社会医疗服务。

在通常情况下，临床试验中的“治疗标准”可分为两种：“事实标准”和“法律标准”。事实标准是指：人们实际上能够获得的治疗标准；法律标准是指：人们应该被赋予权利享有的治疗标准。[8]在临床试验中，研究人员作为人对于他人的道德义务不能为了研究目的而被悬置或被折中；同样，对于知情而又自愿的受试者来说，如果试验的不公平是无法避免的，那么试验本身就没有比抽签具有更多的伦理问题。我们真正需要关心的并非试验内部无法避免的不平等，而是在涉及伦理上可能被指责的、高风险的健康领域中，受试者应不应该接受低于他本该有权享有的治疗。

基于上述理由，为了使均势原则满足不同国家或区域的经济、物质和文化状况，符合普适性要求，库克拉・瑞贝卡（KuklaRebecca）提出了一项临床研究符合伦理的必不可少的两个条件：[8]（1）最低标准原则：研究者不应该有意给予任何参与者次于他们在研究之外的治疗，这个治疗是受试者基于当地的社会、经济和文化背景在道德上有权获取的；（2）均势原则：为了开始或继续一项人体试验，我们必须处于一种均势状态，即试验的干预是否或在何种程度上应该成为研究范围内的民众实际可得到的。因此，均势原则不仅使临床试验符合了不同区域的社会、经济和文化的实际情况，而且让自身走出了适用性困扰，维护了其道德合理性地位。

四均势原则的道德基础

有关均势原则最激进、最深刻的批评是关于其道德基础的批评。反对者认为，均势原则发展的动力来源于临床医学伦理和科研伦理的归并，而医生和研究者从根本上说属于两个截然不同的角色，应该在医学实践中严格地加以区分。而且，临床医学和临床科研的目标在逻辑上是不相容的，临床医学的目标是实施治疗，而临床科研的目的是促进医学的发展和进步，因此，临床试验人员对受试者没有特殊的治疗性义务，不必被均势原则设定的道德职责所约束。例如，温斯顿・琼（WinstonChiong）认为，虽然研究确实需要临床医学伦理的管理，但是研究人员从来没有这种“坚决以病人为中心”的治疗职责，而这种职责在绝大多数有关均势原则的讨论中被预设了。[2]瑞贝卡认为，如果把科研伦理建立在治疗性这一基础上，那么在此范围之外的其他研究将被置于无道德约束的真空地带。通过诉诸于普遍的道德要求，即公正和尊重人，我们能够重新获得均势原则旨在获得的道德直觉，而不用依靠传统医学所赋予医生和研究者的治疗性义务。[8]

我们认为，有关临床医学和临床科研逻辑上不相容的批判存在问题。首先，“逻辑上不相容”是模棱两可的。当然，在纯粹概念层面上，临床医学和临床研究的目标是不同的，但这并不意味着这种概念上的不同目的应该在实践中相互排斥。也就是说，两者概念上的差异并不意味着两者在单个医学实践活动中不能互相协调，或意味着分离两者在实践上总是可取的。例如，开车去工作和关心他人健康是概念上不同的活动，但是并不意味着它们在实践中不能同时进行，或分离它们总是有利的。类似地，一个病人接受不同于医生建议的治疗，或者参与到一个治疗干预的随机临床试验，这意味着她以自己的方式追求自己的目的，即她可能获得与医生所推荐的治疗疗效一样的治疗。正如兰顿所言，我们说治疗与研究的目标“在逻辑上是不相同的”，这与在实际情况下我们应该采用什么方式来分别达到这些目标并不是一回事。[1]本杰明・强博维克（BenjaminDjulbegovic）也认为，虽然伦理学理论在临床研究和临床实践之间通常具有明显的差别，然而，在某些情况下这些理论并不相互排斥。事实上，临床不确定性试验在合理的临床设计情况下，可以在保障人体受试者利益的同时促进医学科学的发展和进步，它代表着处理受试者利益和第三方利益的理性的、道德的方式，代表着人体试验理论和理性选择理论的可行机制。[9]

其次，尽管临床医学和临床研究的目标不同，在实践中各自所应该遵守的伦理规范也不尽相同，但这并不意味着为了临床研究和医学科学的进步，就允许研究人员在实践中给受试者提供低于临床医学要求的合理的治疗水平。因此，兰顿认为，“临床研究要求当前受试者的利益与科学利益或未来病人的利益相对立”的情况，在临床研究中不是必须的，临床研究和临床治疗在实践中完全可以统一起来，达到共同的目标。[1]而且，个体利益与群体利益相对立的观点是根本错误的，在一个民主共同体中，个人在很多方面享有共同的更高利益。这种共享的更高利益提供了这样一种社会视角，从而这个共同体中的个人能够从这种视角中认同一套基本利益。例如，兰顿认为，在培养和练习反思及实践决策能力方面，在发展和锻炼情感或情绪能力方面以及在历练追求特殊项目能力和有意义的社会关系的能力方面等，不同的个体都具有共同利益。[1]

最后，通过采取综合性方法（IntegrativeApproach），均势原则本身就能够成为受试者不被剥削以及将似乎相互排斥的伦理观念统一于单个试验的证明手段。综合性方法要求临床研究必须追求这样的目标：促进未来病人利益的同时兼顾当前受试者的利益，因为后者为前者提供了可能。根据这种要求，综合性方法对合理性风险定义如下：只有在这些条件下，个体受试者承担风险才是合理的：（1）对受试者进行的侵害是促进合理的科学研究所必需的最小侵害；（2）对受试者的基本利益和研究所要解决的更大群体利益给予同等尊重。[10]

同等尊重的要求表明：试验研究应该有利于推进群体成员的未来利益，虽然这是一个道德命令，但它也不是使牺牲个体成员基本利益合法的充分理由。我们说“个人利益服从共同利益或公共利益在道德上是允许的”，并不是说要在“个体利益和群体中其他人的利益或未来个体利益之间进行计算性权衡”，而是指“为了提供保障其他人共同利益所需的基本能力的必要条件，要求个体修改甚至牺牲维护个人利益的目标或目的是允许的。[10]因此，综合性方法的目标是在保证当前受试者基本利益的同时兼顾未来病人的利益。同时，为了保证和促进其他领域中群体成员的基本利益，综合性方法采取两种规避合理性风险的操作标准：（1）对受试者和非受试者基本利益给予同等尊重，即当一个受试者的基本利益受到疾病、伤害或病害威胁或损害时，其基本利益必须不低于合理的治疗标准，以保护和促进其利益；（2）在任何情况下，纯粹的研究性活动对个体基本利益所造成的不能被直接利益抵消的风险，不能高于社会认可的、与该研究相似的其他研究对个体基本利益所造成的风险。[10]

按照以上标准，受试者可以根据自己在实际情况中可能承担的风险水平来决定是否参与试验。同时，我们还可以通过一种测试来判断一项临床试验是否满足上述操作标准，即干预S对于个体I是可以接受的，当且仅当干预S与个体I的其他治疗性选项具有同等优势，即临床专家或医生之间存在不确定性或冲突。对于临床试验中的每个受试者来说，只有他得到的干预对其本身是可接受的，其基本利益所得到的关心和保护才属于合理的医学治疗范畴。[10]

有了以上规定，综合性方法就能够保证临床研究促进科学进步，保护所有受试者的基本利益，从而为临床试验找到合理的道德基础。

对临床试验预期的疗效和未知风险的不确定性进行反思，是人类信息认知处理的基本功能。均势原则经历了从个体均势到集体均势（或临床均势）的发展过程，临床均势的提出和发展是理论上和实践上的进步。临床均势不仅提供了一个比最初的个体均势更加合理的、令人信服的观点，而且它使合乎道德的随机临床试验成为可能。均势原则是认识论、道德决策和临床科研伦理之间的交集。临床均势通过医生在临床实践中应当给予病人最佳治疗的义务解决了随机临床试验中的临床问题和伦理困境，从而成为临床试验的道德条件。因此，就目前而言，均势原则是临床试验的理性选择，是审慎思考和理性判断的结果，是确证临床试验道德基础的有效框架。

[参考文献]

[1]AlexJohnLondon.ClinicalEquipoise：FoundationalRequirementorFundamentalError？[M].TheOxfordHandbookofBioethics.NewYork：OxfordUniversityPress，2007：571-596.

[2]WinstonChiong.TheRealProblemwithEquipoise[J].TheAmericanJournalofBioethics，2006，（4）：37-47.

[3]FreedmanBenjamin.EquipoiseandtheEthicsofClinicalResearch[J].TheNewEnglandJournalofMedicine，1987，（317）：141-145.

[4]J.A.Chard，R.J.Lilford.TheUseofEquipoiseInClinicalTrials[J].Socialscienceofmedicine，1998，（7）：891-898.

[5]FreedmanBenjamin.PlaceboControlledTrialsandtheLogicofScientificPurpose[J].InstitutionalReviewBoard，1990，（6）：1-6.

[6]FranklinGMiller，HowardBrody.ACritiqueofClinicalEquipoise：TherapeuticMisconceptionintheEthicsofClinicalTrials[J].TheHastingsCenterReport，2003，（3）：19-28.

[7]AlexJohnLondon.JusticeandtheHumanDevelopmentApproachtoInternationalResearch[J]，TheHastingsCenterReport，2005，（1）：24-37.

[8]KuklaRebecca.ResituatingthePrincipleofEquipoise：JusticeandAccesstoCareinNon-IdealConditions[J].KennedyInstituteofEthicsJournal，2007，（3）：171-202.

[9]BenjaminDjulbegovic.ArticulatingandRespondingtoUncertaintiesinClinicalResearch[J].TheJournalofMedicineandPhilosophy，2007，（2）：79-98.

[10]AlexJohnLondon.ReasonableRisksinClinicalResearch：ACritiqueandaProposalfortheIntegrativeApproach[J].StatisticsinMedicine，2006，（17）：2869-2885.