预混胰岛素起始治疗的病例分析

病历简介

患者，女，56岁。主因多尿、多饮、多食1.5年，血糖控制不佳5个月就诊。患者于1.5年前发现多尿、多饮、多食，来院就诊，查空腹血糖9.5 mmol/L，餐后2小时血糖13.4 mmol/L，HbA1C 8.8%，诊断为2型糖尿病。给予饮食、运动治疗，口服二甲双胍0.5 g，3次/日。10个月前因血糖控制不佳改为二甲双胍 1.0 g，3次/日联合格列吡嗪5 mg，3次/日。治疗后血糖水平控制尚可，5个月前监测空腹血糖8.0 mmol/L，餐后2小时血糖11.9 mmol/L，HbA1C7.8%，调整格列吡嗪剂量至10 mg、5 mg、10 mg，早、午、晚餐前30分钟联合二甲双胍口服治疗。现来院复诊查空腹血糖8.4 mmol/L，餐后2小时血糖13.2 mmol/L，HbA1C 8.3%，收入院进一步治疗。既往体健，其母和兄患有2型糖尿病。查体身高160 cm，体重70 kg，BMI 27.3 kg/m2，血压128/80 mm Hg，余查体未见正常。血清胰岛素相关抗体(-)，血脂及肝肾功能正常；尿酮体(-)，尿微量白蛋白(-)；心电图(-)，眼底检查正常。

诊疗经过

患者为中老年女性，超重，有多尿、多饮、多食症状，空腹、餐后2小时血糖及HbA1C值均升高，相关自身免疫性抗体检查阴性，有2型糖尿病家族史，故2型糖尿病诊断明确。

患者确诊2型糖尿病1.5年，经饮食、运动治疗，并联合应用较大剂量的二甲双胍、格列吡嗪两种口服降糖药后，空腹血糖为8.4 mmol/L，餐后2小时血糖13.2 mmol/L，HbA1C 8.3%，仍未达到血糖控制目标，提示β细胞功能欠佳，宜及早调整治疗方案。中国2型糖尿病防治指南(2010年，讨论稿)指出，2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗；一般经过较大剂量多种口服降糖药联合治疗后HbA1C仍＞7.0% 时，就可以考虑启动胰岛素治疗。

综合考虑该患者病情状况，选择双时相门冬胰岛素30早、晚餐前2次/日皮下注射+二甲双胍1.0 g，2次/日。

该患者既往未使用过胰岛素治疗，双时相门冬胰岛素30的推荐初始剂量为6 U，6 U早、晚餐前皮下注射。并进行血糖水平监测，每3～5天调整一次剂量，每次只调整一餐前的注射剂量，首先调整晚餐前剂量，然后是早餐前剂量。主要根据餐前血糖，同时考虑餐后血糖水平调整剂量，如根据空腹血糖调整当天晚餐注射剂量；晚餐前血糖调整第2天早餐注射剂量。一般按照前3天的餐前血糖最低值来调整双时相门冬胰岛素30剂量，如果发生低血糖，则不再上调剂量。双时相门冬胰岛素30剂量调整方法参考表1。

经过调整，患者出院时治疗方案为：饮食、运动治疗，二甲双胍1.0 g，2次/日，双时相门冬胰岛素30 12 U，8 U，早、晚餐前皮下注射。监测空腹血糖5.5～6.8 mmol/L，餐后2小时血糖7.3～9.1 mmol/L，睡前血糖6.2～7.4 mmol/L。

维持此治疗方案，6个月后该患者血糖水平为空腹血糖 5.1～6.4 mmol/L，餐后2小时血糖7.0～8.5 mmol/L，糖化血红蛋白 6.9%，无低血糖主诉，治疗满意度好，体重70 kg。

讨论

中国2型糖尿病患者与西方患者相比，BMI较低，具有β细胞功能更差、餐后血糖升高更为突出的特点，因此需要针对β细胞功能缺陷和胰岛素作用障碍两个方面，兼顾基础和餐时胰岛素的干预策略。预混胰岛素中的速效成分模拟餐后胰岛素分泌，降低餐后血糖，中效成分模拟基础胰岛素分泌降低基础血糖。故为该患者选择2次/日预混胰岛素联合二甲双胍的治疗方案。

预混胰岛素分为预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。预混人胰岛素需餐前30分钟皮下注射，部分患者餐前等待不足，会导致餐后高血糖及增加下一餐餐前低血糖风险。预混人胰岛素类似物可更好地模拟生理性胰岛素分泌，整体血糖控制好，HbA1C达标率高，并且低血糖发生风险少；餐前即刻注射，更加灵活方便，依从性更强。并且对于那些随着糖尿病病情的进展，β细胞功能持续减退甚至衰竭，而需要胰岛素强化治疗的患者，双时相门冬胰岛素30~3次/日注射血糖控制与传统的4次/日胰岛素强化治疗相当，而不增加低血糖风险，是简单的胰岛素强化治疗方案，并且使用单一剂型，1支注射笔，操作起来更加简单。