锁骨钩钢板治疗Ⅲ度肩锁关节脱位45例疗效观察

[摘要] 目的:观察锁骨钩钢板治疗Ⅲ度肩锁关节脱位的疗效。方法:2003年6月～2008年5月采用锁骨钩钢板内固定治疗新鲜Ⅲ度肩锁关节脱位45例,并进行疗效评定。结果:按照Karlsson标准评定患者术后功能,A级41例,B级4例,无一例发生并发症。结论:应用锁骨钩钢板是目前治疗新鲜Ⅲ度肩锁关节脱位疗效确切而理想的方法。

[关键词] 锁骨;锁骨钩钢板;肩锁关节

[中图分类号] R684.7 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-252-02

肩锁关节脱位在临床上并不少见,约占肩部损伤的12%[1]。对于伴有喙锁韧带断裂的TossyⅢ度损伤,常需要行切开复位内固定及韧带修复术,其治疗方法较多且多有争议,效果不一。2003年6月～2008年5月,笔者采用锁骨钩钢板治疗Ⅲ度肩锁关节脱位45例,疗效良好。现报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料

本组患者45例,男34例,女11例;年龄18～51岁,平均35.2岁;均为TossyⅢ度损伤,左侧22例,右侧23例。致伤原因:交通事故伤30例,跌伤10例,其他5例,均为新鲜损伤。住院时间10～22 d,平均15.7 d;受伤距手术时间6 h～10 d,平均5.2 d。

1.2治疗方法

采用颈浅丛+臂丛阻滞麻醉,患者仰卧,肩部垫高。手术切口采用绕肩峰弧形切口,长7～10 cm,充分暴露骨折后,清理肩锁关节后,插入锁骨钩,测量并确定锁骨钩的长度后,插入选择的钩钢板,将钢板的钩端紧贴锁骨肩峰下缘,插入肩锁关节后方的肩峰下,用3枚φ=3.5 mm皮质骨螺钉固定钢板至锁骨。缝合好关节囊,修补断裂的肩锁韧带和喙锁韧带,重叠缝合三角肌和斜方肌。术后给予前臂吊带悬吊,伤口疼痛减轻后即开始指导患者行肩关节的功能锻炼,一般为术后3周。术后12～18个月取出内固定物。

2 结果

全部病例随访3～20个月,平均9个月,肩锁关节疗效评定标准参照Karlsson标准[2],A级41例,B级4例。所有患者均未发生感染,未发现钢板螺钉断裂及肩锁关节再脱位等并发症。

3 讨论

肩锁关节脱位是由于暴力使肩锁韧带、喙锁韧带断裂所致,严重者合并有三角肌和斜方肌的腱性附着部撕裂。根据Tossy的分类,肩锁关节的损伤按损伤程度不同分为单纯扭伤(Ⅰ度);半脱位(Ⅱ度),包括关节囊和肩锁韧带撕裂以及喙锁韧带的部分撕裂;全脱位(Ⅲ度),喙锁韧带、关节囊和肩锁韧带完全撕裂[3]。TossyⅢ型肩锁关节脱位多采用传统的克氏针固定、经喙突螺钉固定、张力带钢丝固定、阔筋膜喙突韧带修补术、经喙突的钢丝环扎和重建钢板[4-6]等手术治疗,均因固定的稳定性不足而达不到早期功能锻炼的目的,既易造成骨折畸形愈合,肩部发生僵硬和疼痛,很难使肩锁韧带、喙锁韧带修补后愈合,且可发生克氏针断裂及移位、螺钉松动、钢丝断裂、表浅感染,骨不连和再脱位等并发症。

AO锁骨钩钢板是近年发展起来用于治疗肩锁关节脱位的新型内固定材料,大量的临床资料显示其优越性。其解剖型设计完全符合锁骨的“S”状外形,钢板分左右型,体部与锁骨外侧形态相符并能以骨质良好的贴附,体部设计的钉孔,可拧入螺钉固定,具有符合局部解剖、固定可靠等优点。其外端的90°钩状结构插入肩峰后下方,对肩袖的影响小,利用杠杆原理将锁骨维持在复位位置,并在锁骨远端产生持续而稳定的压力,为肩锁、喙锁韧带及软组织修复愈合提供一个无张力的环境。同时保持肩锁关节微动,既不影响肩锁关节功能,又减少了内固定所承受的剪切压力,从而减少内固定断裂的概率。具有符合局部解剖、固定可靠等优点,便于早期功能锻炼,避免关节僵硬等并发症[7]。本组病例在随访期内未出现再脱位,钩钢板断裂、松动等并发症。

在Ⅲ型损伤中应该修复喙锁韧带[8],多项研究表明,喙锁韧带是稳定肩锁关节的主要结构[9],所以修复其会对肩锁关节起到一个稳定作用。常见的修复方法有直接修复法、阔筋膜修复法、移植肌腱修复法等。本组均进行喙锁韧带的修复。

手术要点及注意事项:①选择合适的锁骨钩钢板长度,近端固定的螺钉不能少于3枚,直径3.5 mm较为合适,否则由于杠杆力量的作用,有可能使韧带近端出现螺钉拔出、钢板上翘等问题。螺钉长度以刚好穿过锁骨下方骨皮质为宜,钻孔时可用骨膜剥离器加以保护,避免损伤锁骨下神经、血管。②术中可剥离肩峰置钩处的骨膜,把钢板钩尽量置于骨膜下,避免钢板尖钩刺进软组织,以防局部磨擦产生创伤性内芽肿,致使炎性介质积累刺激局部产生疼痛;锁骨钩应准确置入以获得良好的贴附和固定,要保持水平方向上锁骨与肩峰的对位,同时不要太靠近肩峰的边缘。若锁骨钩置入位置偏于近侧,易造成钢板近端在皮下翘起,影响外观并引起与皮肤的摩擦。③肩部血液循环丰富,必须彻底止血,避免形成血肿,必要时放置引流片。④应尽早拆除内固定,部分患者可能因为上述中1点或2点处理不当而致肩关节炎症而酸痛,拆除内固定后继续功能锻炼可使症状消失或缓解。

综上所述,AO锁骨钩钢板治疗肩锁关节骨折脱位适应证强,操作较简单,肩关节功能恢复快、疗效满意,并发症少,内固定取出后不复发,是目前治疗新鲜Ⅲ度肩锁关节脱位疗效确切而理想的方法。

[参考文献]

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(收稿日期:2009-04-08)