钙拮抗剂与ISH合并冠心病治疗

ISH治疗现状不容乐观,ISH合并冠心病危害更大

单纯收缩期高血压(ISH)是指收缩压>140 mm Hg,DBP80岁老年人中ISH的患病率则高达27.7%。

最新临床研究结果显示,高达33%的冠心病患者合并ISH。冠心病患者如果不能有效控制ISH,其危害比合并普通高血压更加严重。与SBP和DBP均升高者相比,ISH患者的动脉顺应性更差,左室肥厚也更加显著。近年来多项大规模临床试验和流行病学调查证实,收缩压的增高与心脑血管事件的发生关系更为密切。美国Framingham心脏研究显示,脉压的增大与心血管事件的发生率呈正相关;且患者年龄越大,与脉压增大相关的心血管事件风险也更高。法国的2项研究发现,收缩压升高而舒张压降低的患者,心血管死亡的风险最高。

冠心病合并ISH的降压药物选择

降压药物在冠心病治疗中占有重要地位,常用的有ACEI和长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)等几类。在PEACE和IMAGINE研究结果公布之后,ACEI的冠心病治疗地位受到了质疑,有些专家指出,ACE抑制剂并不是所有(冠心病)患者所必须的。2005年公布的ACTION研究结果,使CCB的地位大大提升。我国的《慢性稳定型心绞痛诊断治疗指南》推荐合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物,充分肯定了CCB在慢性冠心病治疗中的地位。

CCB和利尿剂降低收缩压最有效,但利尿剂长期使用易产生耐药性,并易导致低血钾、胰岛素抵抗、空腹血糖升高,以及降低脂肪酶活性和升高血尿酸等。而CCB由于可有效降压、谷/峰比值高、降压疗效不受高钠摄入影响、不干扰其他心血管危险因素且没有任何绝对禁忌证,是ISH治疗一线药物。对于对合并ISH的冠心病患者,应该依据循证证据合理选择CCB。

依据循证研究,选择覆盖冠心病进展全过程的CCB

循证医学证实,硝苯地平控释片可提供动脉粥样硬化(AS)全程的保护作用,延缓AS的进展。INTACT试验使用硝苯地平连续3年治疗轻度冠心病患者,结果证明硝苯地平可抑制AS斑块的形成;INSIGHT研究证实,硝苯地平控释片治疗可明显延缓冠状动脉钙化的进展。对冠脉中重度狭窄阶段。ACTION试验的入组人群中有心绞痛发作者占93%,有心梗发作史者52%,99%服硝酸酯类药物,平均4.9年观察时间里,不但证实了硝苯地平控释片长期应用的安全性,也是惟一循证医学证明可减少CHD病人新发心衰和卒中的CCB。

结合ISH患者的特点,选择治疗效果更好的CCB

硝苯地平控释片单药降压达标率达到73%,高于氨氯地平的37%和非洛地平的16%。在联合治疗方案中,患者整体血压达标率在硝苯地平控释片组为61.2%,氨氯地平组仅有34.6%,有显著差异(P

降压平稳有助于更好地保护靶器官,是衡量降压质量的重要指标。i-TECHO研究显示,硝苯地平控释片除了血压达标率高于氨氯地平外,患者清晨血压水平也低于氨氯地平组,表明硝苯地平控释片能够更好地控制晨峰血压。

一项双盲、双模拟研究的结果显示,在血压控制程度相似的情况下,硝苯地平控释片组的总体生活质量、自感健康和活力评分均显著优于氨氯地平组。氨氯地平组治疗后的总体生活质量、自感健康、活力和睡眠评分均较基线时恶化。

2009年ESC/ESH会议上公布了ACTION试验ISH亚组的结果。ISH患者首先关注的是降压效果,ISH亚组分析显示,对于合并ISH的冠心病患者,硝苯地平控释片可有效降压,在随访第4年时,硝苯地平控释片治疗组的血压较对照组多降低4.7/3.3 mm Hg。与ACTION研究的整体冠心病人群相比,ISH亚组收缩压平均下降幅度更大。

在有效降压的同时,硝苯地平控释片还显著减少合并ISH的冠心病患者的终点事件,一级有效性终点时间风险下降18%,心血管事件死亡和操作下降16%,新发心力衰竭风险降低40%。同时,治疗组顽固性心绞痛和致残性卒中的发生率也显示出低于对照组的趋势。在ACTION研究的整体人群中,治疗组新发心衰的发生率比对照组低29%,而ISH亚组则降低达40%,由此可见,在减少心血管事件方面,ISH亚组的获益同样比研究的整体人群更大。