剖宫产手术常见并发症及其防治

摘 要:目的:研究剖宫产手术后并发症的发生原因及防治措施。方法:回顾性分析2006年2月-2008年12月我院收治的59例剖宫产术后并发症患者的临床资料。结果:子宫切口愈合欠佳5例,子宫与腹壁粘连24例,腹壁切口子宫内膜异位症7例,术后发烧13例,晚期产后出血11例。结论:剖宫产手术具有一定的风险,术前应明确剖宫产手术的适应证,一旦发生应对症治疗。

关键词:剖宫产;并发症;适应证;防治

中图分类号:R719.8文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)06-0084-02

随着科技的发展、医疗水平的不断提高及人们观念的不断改变,剖宫产率呈明显上升趋势。剖宫产作为处理高危妊娠和异常分娩、挽救孕产妇和围产儿生命的有效手段,合理选择、适时行剖宫产术,可降低母婴并发症。目前多数医院报道为40%~60%,有的达到70%~80%[1],母婴并发症并无明显下降,反而呈相对上升趋势。因此,剖宫产手术应严格掌握适应证,及时预防和正确处理并发症,直接关系到母婴的生命安危和健康。

1 临床资料

2006年2月-2008年12月我院产科收治59例剖宫产并发症患者,患者年龄24-41岁,平均年龄28.4岁;孕期36～40周,平均37.8周;孕次2～7次;59例剖宫产患者的术式均为子宫下段横切口。

2 讨论

2.1 明确剖宫产手术的适应证

2.1.1 产妇方面

产妇出现以下情况时应实行剖宫产手术:①子宫收缩乏力,经处理无效并伴有产程延长者;②子宫先兆破裂者;③头盆不称:骨盆狭小或畸形、相对性头盆不称经严密观察试产,产程无进展者;④有较严重的外阴、阴道瘢痕,阴道纵隔或横隔阻碍先露通过,宫颈坚硬、水肿经数小时有力阵缩子宫口不扩张者;⑤盆腔肿瘤(子宫肌瘤,卵巢肿瘤等)阻碍先露下降者;⑥胎位异常:如横位、颏后位、高直后位等;⑦有前次剖宫产史者,前次剖宫产指征依然存在,或估计原子宫切口愈合欠佳、切口在体部者;⑧产妇有重度妊娠高血压综合征,心脏病心功能Ⅲ~Ⅳ级,糖尿病合并巨大儿等。

2.1.2 胎儿方面

胎儿有以下情况者,应考虑行剖宫产:①胎儿宫内缺氧;②脐带脱垂、胎心音好,估计短时间内不能自阴道分娩者;③巨大胎儿,估计胎儿体质量在4000g以上者。

2.2 严格掌握剖宫产指征

剖宫产是解决难产、处理高危妊娠的重要措施[2,3]。产妇需承受大出血、麻醉意外、感染损伤等并发症的风险。我院近年来剖宫产率明显上升,平均剖宫产率达37.42%,常见并发症总发生率达16.24%,产后出血发生率明显高于阴道分娩者。有资料表明,适宜的剖宫产率的上升有利于降低孕产妇及围产儿病死率,但剖宫产率的持续上升并不能进一步降低上述指标,反而对母婴不利。因此,术者应正确处理产程,严格掌握剖宫产指征,杜绝不合理剖宫产,同时必须熟练掌握剖宫产技术,从而降低手术并发症,保障产妇安全健康,提高产科质量。

2.3 剖宫产并发症原因与防治

2.3.1 产后出血

其原因多为:①子宫收缩乏力发生率增加,剖宫产切口处使得宫缩减弱、收缩乏力而致血窦开放,出血增加。子宫收缩乏力是剖宫产术中大出血的主要原因;②子宫裂开致产后出血,如果切口位置选择接近宫颈或宫颈处,则其愈合能力较差,易致局部缺血、组织坏死、感染和最后切口裂开;③缝合技术问题,如把肌层连同蜕膜一起缝合,则切口愈合最差,宫口近开全时剖宫产易误将子宫下段与宫颈缝合而致宫腔内积血,子宫下段与膀胱缝合致子宫膀胱阴道瘘。出血或撕裂而反复缝合者,子宫切口疤痕愈合最差;感染也可影响子宫切口疤痕的正常愈合。其中子宫切口出血可因孕晚期子宫下段被拉长变薄,而我们目前的术式主要为低颈式剖宫产术,此时切口处肌组织薄弱、收缩力差、血窦开放可致出血量增加;切口缝合过密、针距缩短、多次缝合子宫肌层止血,可致子宫肌层血运不畅、切口愈合不良感染。

2.3.2 腹壁切口子宫内膜异位症

临床上腹壁切口子宫内膜异位症多发生于中期妊娠剖宫取胎、早产者,多因为剖宫产和子宫体部剖宫产时将微小有活性的子宫内膜碎片遗留种植于腹壁切口,继续生长而成。腹壁切口子宫内膜异位症潜伏期一般6个月至1年,最长达4年,个别报道达21年[4,5]。我院经过治疗的患者均为剖宫产术后2年或2年以上,在腹壁切口上方或下方可触及形态不规则的硬结,且经期有明显疼痛、硬结增大,经用药观察无效后行手术切除送病检,结果回报符合临床诊断。

2.3.3 盆腔粘连

一般用超声可确诊,扫查子宫底与腹壁紧密相连,个别病例甚至宫体大部分贴在腹壁上,子宫呈细长形。我院在3年内收治的59例盆腔二次手术的患者,多发生在剖宫产术后2～4年,二次手术中发现子宫膀胱及部分大网膜与腹壁均有不同程度的粘连。

2.3.4 手术损伤

包括:膀胱、输尿管损伤、子宫切口裂伤、肠道损伤。①膀胱、输尿管损伤:腹膜外剖宫产剥离膀胱时可引起血尿发生,大多数为一过性,一般于术后1～2d可自行消退,严重者应及时修补;②肠道损伤:包括肠功能损伤和肠管损伤,往往由于交感神经被阻断后副交感神经作用于局部,引起局限性痉挛及术后疼痛,影响肠蠕动减少所致。此外,手术过程中对腹膜和肠管的刺激也为诱发因素。

2.3.5 子宫切口愈合不良

切口感染患者有腹痛及不规律流血等症状,复查超声结果为子宫切口处暗区回声无减小,切口表面仍凹凸不平,浆膜层不连续,有断裂现象。超声提示子宫伤口愈合不良或未愈合,临床即行子宫次全切除术,术中可见伤口处较大裂口,出血明显,伤口感染严重。我院救治的2例患者,其中1例就是在术后1个月内发生多次不规则阴道大量流血而致失血休克,根据病史及超声检查有手术指征,需急诊行剖腹探查术,明确诊断子宫切口愈合不良,切口感染,最终行子宫切除术;另1例患者因剖宫产术后9d后阴道有尿液流出就诊于泌尿科,经检体及膀胱镜检查确诊为子宫切口膀胱瘘,行修补手术,术中探查子宫下段切口与膀胱壁缝合紧密,所以尿液经宫腔从宫颈口流出,切口感染不能正常愈合,最终行膀胱修补子宫切除术。

参考文献:

[1] 黄醒华.对剖宫产术的思考[J].中国实用妇科与产科杂志,2003(19):385-388.

[2] 常青,王琳,史常旭.肩难产的诊断处理及风险与技术防范[J].用妇产科杂志,2005,21(5):303-305.

[3] 韩凌宵,胡春秀,孔祥玲,等.剖宫产术中大出血58例抢救处理[J].武警医学院学报,2007,13(1):65-66.

[4] 黄维新,郑九生.剖宫产术后几种特殊并发症[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):399.

[5] 李良,董光文.剖宫产术后子宫膀胱瘘及膀胱子宫内膜异位症1例[J].中华妇产科杂志,1994,29(4):246.