解读新版“重疾险”

由去年一场“重疾险风波”引发的对重疾险的定义工作终于完成。2007年4月3日，中国保险行业协会与中国医师协会，推出了我国第一个重大疾病保险的行业规范性操作指南――《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《使用规范》)，并要求8月1日后，市场销售的所有重疾险产品必须遵照新定义。

过去重疾险的理赔惊讶比较严苛，许多消费者质疑重疾险“保死不保病”，理赔时也产生了很多纠纷。为了规范和统一行业内重疾险使用的疾病定义，2006年8月，中保协联合中国医师协会组建了健康保险专家委员会，以共同制定我国重疾行业标准定义库及使用规范。

重大疾病保险，属于健康保险中疾病保险的一种。它规定赔付的疾病指的是严重的、可能造成死亡的，显著加速生存者提前死亡的、直接影响生存者工作能力和生活能力的疾病。与一般寿险最本质的区别在于，重疾险设计的原理和初衷是保障被保险人身染重疾后需要的巨额治疗费用，而非对被保险人的身故所提供经济补偿。当然，重疾险也有很大一音分作用在于经济救助，帮助被保人减轻因为罹患重大疾病而丧失工作能力及相应收入减少给家庭带来的巨大影响。

重疾险之所以产生如此多的纠纷，除了投保人对“大病”的理解有偏差之外，很重要的一个原因是，长期以来，“临床医学”和“保险医学”在对同一种疾病的理解上存在着很大差异。某些公司采取“偷梁换柱”，把发生概率很高的一些重大疾病撤下，换上一些生僻的疾病，而且在理赔时往往以不符合保险责任为由拒赔。各家保险公司的产品条款对重疾险的定义不一，给消费者制造了不少的麻烦。往往同一种疾病在甲公司可以赔，在乙公司却不可以，缺乏有效的标准，致使重疾险理赔成为保险公司单方面说了算的事情。这些保险公司的产品把一项疾病按具体病灶不同，拆分成众多不同类型，表面上看起来保障的疾病数量增加了，但实际并没有多大效果，甚至反而会遗漏一些疾病。而且，“保险医学”和“临床医学”有很大的差别，在临床医学上被确诊为在保险理赔范围的疾病往往需要附加很多条件才能达到“保险医学”理赔的标准，重大疾病险“保死不保病”的说法也是由此而起。

值得欣慰的是，《重大疾病保险的疾病定义使用规范》已经规定了6种“核心病”。这6种必保疾病为 (1)恶性肿瘤――不包括部分早期恶性肿瘤；(2)急性心肌梗塞；(3)脑中风后遗症――永久障碍：(4)重大器官移植术或造血干细胞移植术――异体移植术，{5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)――须开胸手术，(6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)――须透析治疗或肾脏移植。这6类疾病为重疾险的必保险种，凡是叫“重疾险”的险种，至少要保这些疾病。保监会还将放宽“重疾险”的诊疗限制，使其更加人性化，但诊疗限制将被“放宽”而不是“取消”，投保^签保险合同时仍然需要看清楚条款。

修改后的重疾险赔付条件使健康险向回归保障迈出了一大步。

现在新定义出台后，保险公司的相关条款也应随之重新设定，重大疾病的标准不再是由保险公司说了算，而是应该由医院确认。此前，有的保险公司在设计重大疾病保险合同时，出于自身风险的防范，往往加大了除外责任从而压缩投保人的保险利益，但这种行为随着《使用规范》的正式实施将被限制。《使用规范》对保单的“除外责任”一项也进行了标准化。《使用规范》特别强调，保险公司在重大疾病保险合同中列出的除外责任不能超出除外责任的范围。

《使用规荡》的出台，不但将让消费者在比较条款、选择产品时更容易，还会让保险公司在产品、服务创新上下更多功夫，以吸引投保人的目光。比如，信诚人寿近期推出的信诚附加及时予长期疾病保险，在部分疾病症状较轻、达不到赔付的程度时，就可为被保险人提供占基础保险金15％的援助保险金，创业内之先河；而人保健康公司的关爱专家系列重疾险，不仅包括了《使用规范》中圈定的6种必保疾病和19种可选择疾病，还把包括终末期慢情呼吸功能衰竭等6种疾病纳入保障范围，并可为投保客户提供体检、健康咨询、家庭医生在内的多项健康管理服务项目。

对于《使用规范》的出台，人们比较关心的问题是老保单过渡问题如何解决。目前保监会尚未对这一问题做出明确规定，中国保险行业协会也明确表示，有关新老保单过渡问题不会制定具体细则，由各家保险公司与消费者协商解决。事实上，对于老保单来说，当时的风险状态已经发生了很大变化，如果老保单全部沿用新标准，也就意味着当时保险公司的测算有变，其中所要承担的成本和损失都是巨大的。对于新重疾险条款出台是否会影响老重疾险保户利益，太平洋寿险、新华寿险等多家公司都表示，理赔时将根据对客户有利的原则选择适用老重疾定义或新标准定义，处理老客户持有的重疾产品保单。例如中意人寿表示将秉承着最大限度保障客户利益的原则，对持有其重大疾病保险原有保单及新购保单的客户，采取如下理赔原则在2007年8月1日之前签发的、在2007年4月3日仍然有效或2007年4月3日之后生效的成年人重大疾病保险或重大疾病附加保险合同，公司将按照下列方式进行理赔(一)与《使用规范》比较，如果中意人寿重大疾病保险承担的任何一个疾病的保险责任较大或范围较广，将按照原中意人寿重大疾病保险合同所规定的保险责任进行理赔；(二)如果中意人寿重大疾病保险承担的任何一个疾病的保险责任较小或范围较窄，将按照《使用规范》所规定的保险责任进行理赔。