马里兰桥修复缺失前牙美学效果

资料与方法

研究对象：2003年10月～2006年前牙缺失患者188例，对修复体有美学要求108例，其他66例患者主诉中未主动提及美学要求。80%的患者主诉要求固定修复。我们选择了40例患者行马里兰桥美容修复治疗。其中男27例。年龄20～55岁，平均28岁。

方法：首先确定美容修复目标，在进行检查、修复体设计、医患交流等方面重视美学问题。如设计时金属翼板边缘距切断龈端2mm；对于固位差者增加机械固位装置，如轴沟、针道等，且注意其位置，避免唇侧暴露金属。技工制作采用连模整铸法制金属翼板，桥体唇面采用预成牙面与患者牙色不匹配，则采用3M光固化复合树脂口外制作，高度抛光待用。调整合适且患者满意后，电解蚀刻，应用国产EB复合树脂或3M复合树脂粘结固定。随访12～18个月，其中38例固位良好，义齿自然逼真，患者满意；1例半年后修复体松动，复诊详细问诊、检查发现患者有不良咀嚼习惯，重新调合粘固，观察8个月良好。1例因桥体边缘色素沉着，影响美观，应用3M光固化材料重新修复。

讨 论

牙齿美是人类容貌美不可或缺的一项重要内容。我国传统审美认为：“浮现唇红齿白间的笑容是容貌美学的一绝”。而审美这一过程，由于感知不同造成不同想象，情感不同导致不同的审美理解。审美过程受许多客观因素影响，如年龄、职业、社会阶层、文化素质等。前牙缺失患者常常是生理、心理双向失衡。而对于修复体的美学评价，医生与患者之间常常标准不一，需要审美交流。大多数患者在前牙缺失前并未仔细观察过自己的牙齿，对于牙齿的正常形态、排列及由于性别、年龄不同导致的牙齿差异并不是十分了解，需要受过专业训练的口腔修复工作者进行宣教；另一方面患者也有自己的审美观点，任何一方的观点均不能强加给另一方。向患者讲明美容修复工作所要遵循的客观规律，听取患者对前牙美容修复的认识、期望与建议，通过审美交流提高前牙缺失美容修复的质量、水平。如果医生的行为和患者的期望吻合，无疑会增加医患间的人际吸引力。患者一旦对医生产生信任感，那么医生的建议、修复方案也易于被患者接受。建立心理相容型的医患关系已成为修复成功与否的重要因素之一。这就给口腔修复工作者提出了更高的要求，不但要具有专业知识，还要注意素质修养及技能培养等。如医生优良好的审美、目测能力，以及透视速描、雕刻等技能。

前牙缺失修复方法多种多样，粘结桥修复属固定修复范畴。我科目前采用的方法是金属翼板蚀刻粘结桥，又叫马里兰桥。1980年由于美国马里兰大学牙科学院的学者们将电解蚀刻金属技术应用于粘结桥，从而使粘结桥技术有了较大的发展。相对而言，可摘局部义齿需患者自行摘戴且易暴露金属卡环；烤瓷桥虽有很好的美容效果，但磨牙量大，尤其是活髓基牙；种植义齿疗程较长，费用较高需要外科手术。马里兰桥修复适应证较广，磨除牙量少，治疗过程中患者不适感小，美学效果好，患者勿需摘戴，而且随着粘接剂性能的改进提高，使用年限延长，患者乐于接受，尤其是中青年患者及惧怕磨牙的患者。

口腔修复工作者要有美容修复意识，并且在检查、医患交流、设计制作等方面体现出来。缺失前牙马里兰桥修复适应证：①缺牙数目少，1～2个；②基牙的牙体、牙周条件好，可提供足够的粘接面积；③咬合关系基本正常；④口腔卫生好。除了检查以上数点之外，还应前瞻性地检查患者是否存在影响修复体美观的因素

在设计制作方面，金属翼板长度要适合，并不是固位基牙越多越好；翼板距切缘、龈缘均为2mm；基牙如设计辅助固位装置，其位置应偏舌侧，以免唇侧暴露金属；翼板厚度在0．5mm左右为宜，如果太厚，尤其是桥体部分，则使义齿空间变小，导致金属色透露影响美观。桥体唇面的颜色、大小、形态是美容修复的关键。颜色要求与邻牙一致，由于自然牙列中牙色即存在差异，因此在选色过程中应给患者讲明并征求患者意见。临床比色应注意以下几点：在中性色环境中比色；嘱患者擦去口红及浓妆；最好在备牙前比色；比色要迅速，一般＜5秒；如果天气晴朗，在自然光线下比色较好，但如果自然光线差，则可在不同光源、不同条件下比色。另外，还应考虑到桥体金属外露情况，临床工作中可以使用遮色剂，也可以在比色过程中调整，后者更需要临床实践和经验总结。对于桥体的大小，当缺隙与对称牙间隙不协调时，我们采用多种办法加以修正。如缺隙较小，在临床预备时，即可将临床近基牙少量磨除，或者在义齿制作过程中利用视觉错觉加以弥补，另外还可以在义齿排列上调整。但是，如果患者不利条件多而我们预测到即使加以修正也会对美观有影响时，就要在修复工作开始之前跟患者讲清，并达成共识，以免造成遗憾。对于桥体形态，有经验的技师会制作得非常逼真、自然。临床医生也可在设计单上强调一下，并注明患者的面型、年龄、性别等。值得一提的是：唇面避免形成光面，否则光线平行反射，会使义齿看起来很呆板。龈面部分，目前多设计成盖嵴式，减少桥体与龈组织接触面积。另外还应注意在制作过程中作出正常舌隆突，以免食物残渣存留；邻间部分避免压迫牙龈而致牙龈红肿，不仅影响美观严重者可致修复失败。修复体需要高度抛光，以利于美容修复效果的长期保持。

在马里兰桥粘接时，应及时祛除多余粘结剂，特别是进入桥体邻间隙的粘接剂。最后应对患者讲明注意事项，保持口腔卫生是保持美容修复效果的关键所在。

现存问题

马里兰桥固位力来源于粘接剂的粘接力及机械固位装置的摩擦力。目前所用的粘接剂粘接马里兰桥最长使用年限是十年，而多数在10年内即出现问题致修复失败。在临床应用中，马里兰桥松动、脱落也有发生，除技术制作方面误差外，粘接剂性能是主要问题。所以，马里兰桥目前仍为半永久性修复体，其外形线长，稍有不密合或边缘出现肩台、没有高度抛光等，就很容易出现继发龋齿致修复失败，这也是口腔卫生不良者被视为禁忌的原因。