改良第一跖骨基底旋转截骨治疗重度拇外翻

【摘要】 目的 探讨第一跖骨基底旋转截骨， 联合植骨治疗拇外翻的疗效。方法 对于23例拇外翻患者（34足）行第一跖骨基底旋转截骨， 并联合植骨矫正拇外翻畸形， 通过对手术前后AOFOS评分， 评价该术式疗效。结果 对全部患者均随访8～24个月（平均18个月）， 拇外翻角（HVA）由术前（45.0±3.5）°减小到（11.0±3.6）°（t=61.5， P

【关键词】 拇外翻；第一跖骨基底截骨；植骨

拇外翻是一种由多因素如年龄、穿高跟鞋、遗传等引起的前足局部畸形。常伴有拇囊炎、胼胝体及锤状趾形成， 发病率约为20%～50%， 男女比例约为1：9～15[1]。严重时伴有行走困难， 影响日常生活。目前外科应用的手术方法有130多种。自2010年9月～2013年9月采用第一跖骨基底截骨联合楔形植骨的方法， 治疗拇外翻患者23例（34足）， 取得满意疗效。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组23例（34足）， 男2例（2足）， 女19例（32足）， 年龄：35～80岁， 平均52岁， 其中拇囊炎患者19例（22足）， 锤状趾患者8例（10足）， 胼胝体患者15例（20足）， 根据X线测量结果将畸形的严重程度进行分级， 轻度：拇外翻角≤19°， 第l、2跖骨间角≤13°；中度：拇外翻角20°～40°。第1、2跖骨间角14°～20°；重度：拇外翻角>40°， 第1、2跖骨间角>20°。共分为轻、中、重三度， 本实验包括中度23足， 重度11足。合并第2趾锤状趾8足。

1. 2 手术方法 根据患者的具体情况， 分别采用全身麻醉或局部麻醉， 止血带计时下进行手术。①切口设计。于第一跖趾关节内侧设计约1.5 cm的弧形切口；于第一跖楔关节背侧设计约2.0 cm纵形切口。②切除拇囊， 凿除骨赘。切开皮肤至跖骨骨膜， 骨剥离子剥离跖骨内侧骨膜， 骨刀沿失状沟凿除突出的跖骨头内侧骨赘， 予以保留， 打磨骨赘去除后的跖骨面使其平整。③切断拇收肌联合腱。于拇趾近节跖骨基底外侧拇收肌联合腱止点处予以切断， 松解痉挛的外侧关节囊及周围组织。④截骨。根据第1跖骨内翻角度设计截骨线， 高动力骨钻安装直径为2.0 mm的钻头， 于跖骨基底远端约0.5 cm设计线处斜行截开一侧骨皮质， 边截骨边向内侧旋转跖骨远端， 并保留对侧骨皮质， 将截除骨赘修整成双楔形， 填塞至截骨处， 以克氏针固定。⑤紧缩关节囊。冲洗创口， 3-0可吸收缝合线紧缩缝合跖趾关节囊， 6-0尼龙线缝合皮肤切口。⑥“8”字绷带包扎固定。患足第一二趾间垫以纱布块， 绷带“8”字形包扎固定， 使拇趾轻度内翻位， 跖骨头轻度厢屈位。⑦X线检查对位。包扎完毕， 即用X线投射仪检查截骨部位对位情况。

1. 3 术后处理 术后卧床3 d， 7 d后可下地， 足跟负重适量行走， 术后14 d拆除缝线， 术后6周拆除固定。

1. 4 疗效评价 对患者术前、术后、术后第一周、术后第三周、术后第五周进行足应力位X线拍片， 测量拇外翻角、第1、2跖骨间角， 并根据美国足踝外科前足评分系统（american orthopaedic foot and ankle society， AOFAS）[2]进行评分， 包括疼痛、功能、活动度和外形矫正4个方面进行评分。本试验患者术后均无明显疼痛， 恢复良好。

1. 5 统计学方法 对比术前、术后拇外翻角、第1、2跖骨间角， 采用SPSS12.0统计学软件进行数据分析， P

2 结果

23例（34足）患者全部得到随访， 随访时间8～24个月（平均18个月）， 按美国足踝外科前足评分系统（american orthopaedic foot and ankle society， AOFAS）进行评分， 优：25（73%）， 良：7（21%）， 中：2（6%）。无骨不连、创口感染等情况发生， 所有患者足部外形均纠正， 术前及最后一次随访数值的测量结果，见表1。

3 讨论

拇外翻畸形是足踝外科常见的疾病， 在流行病学上表现出高发性， 其在病因学上又呈现出多元性[3]常需手术治疗， 保守治疗效果不佳。黄海晶等[4]利用自制足底压力测试系统对10名正常人的研究中， 将足底分为6各区域， 行走时足底压力峰值分布为：足跟>第1跖骨头>第4， 5跖骨头>第2， 3跖骨头>足外侧弓>足内侧弓。拇外翻患者存在足底疼痛， 主要是由于足底负重点自第一跖骨头向外侧移位， 至第2跖骨头或第4、5跖骨头， 产生异常负重点后， 伴有相对应胼胝体形成， 而第1跖骨的内翻畸形， 常伴有拇囊炎的发生， 以上均是拇外翻患者产生疼痛的主要原因。

目前临床常用的跖骨截骨术可分为3类：①跖骨远端截骨术， 如开放或闭合Wedge截骨术、Chevron截骨术、Mitchel截骨术等；②跖骨干截骨术， 如Ludloff截骨术， Scarf截骨术等；③跖骨近端截骨术。手术方式的选择需根据患者的症状、体征及相应的临床检查结果而决定。而第1跖骨基底截骨， 对于第1、2骨间角>15°的患者具有显著的疗效。传统的第1跖骨基底截骨具有骨不连、跖骨疼痛点转移等并发症， 本研究采用的第1跖骨基底旋转截骨联合植骨， 于术中采用旋转截骨的方法， 同时， 采用植骨的方式， 使第1跖骨增长， 使负重点位于第1跖骨头处， 防止向内侧转移， 该术式的最大特点是保留了籽骨， 不仅纠正了跖趾关节的脱位或半脱位， 同时恢复了籽骨的负重， 有效缓解患者行走时的疼痛。

综上所述， 改良第1跖骨基底旋转截骨治疗中度拇外翻， 即能有效的防止骨不连的发生， 同时能够纠正第1、2跖骨间角， 恢复籽骨的负重， 患者症状恢复明显， 疗效显著， 适用于重度拇外翻。

参考文献

[1] Roddy E， Zhang W， Doherty M. Prevalence and associations of hallux valgus in a primary care population. Arthritis Rheum. 2008， 59（6）： 857-862.

[2] Chen L， Lyman S， Do H， et al.Validation of foot and ankle outcome score for hallux valgus . Foot Ankel Int， 2012， 33（12）：1145-1155.

[3] Nix SE， Vicenzino BT， Collins NJ， et al. Characteristics of foot structure and footwear assodiated with hallux valgus： a systematic review. Osteoarthritis Cartilage， 2012，20（10）：1059-1074.

[4] 黄海晶，王志彬，金鸿宾.正常行走足底压力测定与临床作用. 中国矫形外科杂志， 2007，15（3） ： 210-212.