锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折临床疗效研究

[摘要] 目的 探讨肱骨近端锁定钢板（LPHP）治疗肱骨外科颈骨折的临床疗效。 方法 将78例肱骨外科颈骨折患者随机分为两组，试验组采用LPHP治疗，对照组采用克氏针内固定治疗，对比两组的治疗效果。 结果 试验组骨折愈合时间为（6.20±0.95）个月，快于对照组的（7.44±0.98）个月（P

[关键词] 肱骨外科颈骨折；肱骨近端锁定钢板；LPHP

[中图分类号] R683.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）16-188-02

肱骨外科颈位于解剖颈下2～3cm处，在肱骨干与大、小结节下缘的交界处，该处骨质由松质骨向密质骨过渡且较细，是解剖上的薄弱点，极易发生骨折[1]。肱骨外科颈骨折发生率较高，占全身骨折的4%～5%，占肱骨骨折的50%左右，多发生于中老年人[2]。目前，肱骨外科颈骨折按照Neer解剖结构分型[3]可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折发生移位，目前这3种类型倾向于采用手术内固定治疗，手术内固定方法亦较多。本院采用病例对照的方法对38例肱骨外科颈骨折患者采用克氏针内固定及肱骨近端锁定钢板固定的治疗方法，以比较两种疗法的优劣，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年8月～2011年12月期间到收治的78例肱骨外科颈骨折患者作为研究对象。其中试验组40例，男22例，女18例，平均年龄（47.6±5.7）岁；按Neer分型Ⅱ型18例、Ⅲ型12例、Ⅳ型10例；受伤原因有车祸伤15例，摔伤12例，打击伤8例，挤压伤5例。对照组38例，男23例，女15例，平均年龄（48.3±5.5）岁；按Neer分型Ⅱ型15例、Ⅲ型12例、Ⅳ型11例，受伤原因有车祸伤16例，摔伤11例，打击伤7例，挤压伤4例。从受伤到手术的间隔时间为2～9 d，平均4 d。试验组和对照组患者的Neer分型及致伤原因比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

本研究已经通过伦理委员会研究同意并在患者及家属知情同意的情况下进行的。

1.2.1 对照组治疗方法 采用克氏针内固定进行治疗。先用1枚克氏钉将骨折部位固定，然后分别在骨折远端及近端垂直于指骨纵轴处钻孔，须保证远端及近端克氏针在同一平面内；最后将2枚克氏针取出，将钢丝穿过钉道后拧紧。

1.2.2 试验组治疗方法 采用肱骨近端锁定钢板固定的治疗方法。手术时，患者取仰卧位，采用臂丛加颈丛麻醉，患肩垫高，在肩关节前内侧弧形切开，以三角肌和胸大肌间隙作为手术入路，必要时可分离部分三角肌前部肌肉，尽量避免损伤头静脉与三角肌相连的血管分支，显露肱骨外科颈骨折端后，清除骨折断端的血凝块及碎骨。复位骨折端，用克氏针临时固定，采用C臂机透视确定复位满意后，在肱骨大结节顶点下及结节间沟后置入肱骨近端锁定钢板，肱骨头内用4～5枚锁定螺钉固定，注意螺钉远端切勿穿透关节面。

1.3 功能评定方法

术后1年，分别对试验组和对照组患者的肩关节功能恢复情况进行评估，目前应用最为广泛的肩关节功能评分系统是Neer评分系统[4]。该评定标准满分100分，分为4部分：疼痛35分、功能情况30分、活动范围25分、解剖位置10分；其中>90～100分为优，>80～90分为良，70～80分为可，70分以下为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料采用（）表示，采用独立样本t检验进行统计学分析，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05，P

2 结果

2.1 骨折愈合时间

术后复查采用X线检查以观察患者骨折的愈合情况，经统计发现试验组骨折愈合时间为（6.20±0.95）个月，对照组为（7.44±0.98）个月，经比较两组患者骨折愈合时间，t=3.962，P

2.2 肩关节功能评分

术后1年分别对两组患者的肩功能恢复情况进行Neer评分（表1）。由表1可见，试验组患者评分的总优良率为87.50%，对照组为65.79%，经秩和检验得z=-2.378，P

3 讨论

肱骨外科颈骨折属于近关节骨折，位于肱骨近端的移行部，这个部位管径最细且骨质较薄，极易发生骨折，骨折后局部形成血肿，同时多伴有周围软组织损伤，恢复期还易发生软组织粘连，从而影响肩关节活动功能。肱骨头的血供主要来自旋肱前动脉的前外侧支[5]，骨折对肱骨头血供破坏的程度直接关系到治疗方法的选择和预后的判断。因此，手术中应尽量避免暴露旋肱前动脉的前外侧枝或在此血管进行固定，以防止误伤该血管，从而降低肱骨头缺血性坏死的发生机率。由于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折发生移位，目前这3种类型倾向于采用手术内固定治疗。常用的手术及内固定方法有：（1）多针或螺钉内固定：Koval等[6]研究发现在防腐标本中多针的固定强度仅次于钢板螺钉内固定，这说明该方法对骨质疏松患者来说是一种比较稳定的骨折固定方法。光滑克氏针不以固定，难以达到骨折愈合所需的稳定强度[7]，因此带螺纹针或空心螺钉的固定效果要优于克氏针。（2）张力带钢丝内固定：Hawkins等[8]首次提出采用张力带钢丝治疗肱骨近端Ⅲ型骨折取得了满意的临床效果。这种疗法对软组织损伤小，有利于重建骨折的血运，可将各肌肉牵张拉力转变为对骨折的压力以起到固定骨折断的作用。（3）髓内钉内固定：Parsons等[3]针对Ⅲ型骨折进行生物力学实验发现带锁髓内钉的抗扭转及折弯能力与钢板螺钉内固定效果相似，优于其他内固定技术。但尚不能肯定髓内钉对Ⅳ型骨折是否有效，且存在伤及肱骨头血运、损伤腋神经的危险。（4）钢板螺钉内固定：Ruch等[9]对各种内固定方法进行生物力学实验，发现钢板与髓内钉固定效果最好。因其较好的稳定性，有利于早期行肩关节的功能锻炼，促进局部血液循环，加速骨折的愈合，同时减少肩关节僵硬等并发症的发生率。

LPHP治疗是一种微创手术，它的优点很多。首先，锁定钢板是根据肱骨近端解剖形状设计，手术中不需要预弯钢板，步骤简单；其次，螺钉和钢板形成植入体内的外固定，钢板不会对骨面造成压力，术中不需要剥离骨膜，以免破坏骨折区的血供；再次，钢板的两端螺钉孔有螺纹，可与锁定螺钉拧和，使钢板、螺钉较好地固定骨折块，大大提高固定的稳定性。

本研究对试验组20例肱骨外科颈骨折患者采用LPHP治疗，因为固定充分，患者在术后早期即开始进行功能训练，有效了加快了骨折的愈合速度。其中试验组的骨折愈合时间为（6.20±0.95）个月，明显高于对照组的（7.44±0.98）个月。术后1年对两组患者的肩功能恢复情况进行Neer评分发现，试验组患者的总优良率为87.50%，远高于对照组为65.79%，说明LPHP治疗肱骨外科颈骨折远期效果较好。这与韦健[10]、胡涛等[11]的研究结果一致。

为了进一步提高LPHP治疗成功率，需要注意以下问题：（1）选择间接复位以减少对骨折血供的破坏；（2）复位时尽量恢复结节间沟的平整度，避免发生肱二头肌腱鞘炎；（3）在放置钢板时，注意钢板不要撞到肩峰；（4）螺钉不能穿出肱骨头关节面，以防影响后期肩关节功能恢复；（5）尽早进行功能锻炼。

[参考文献]

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[3]Parsons M，Brien R，Jason M，et al.Locked intramedullary nailingfor displaced and unstable proximal humerus fractures[J].Shoulder& Elbow Surgery，2005，6（2）：75-86.

[4] 姜春岩，耿向苏，王满宜，等.复杂肱骨近端骨折人工肩关节置换术后的若干问题[J].中华外科杂志，2002，40（1）：65-67.

[5] 裴志文，王小兰.肱骨近端锁定加压接骨板治疗肱骨外科颈骨折疗效分析[J].中国医疗前沿，2010，5（16）：46-47.

[6] Koval J，Blair B，Takei R.Surgical neck fractures of the proximal humerus： a laboratory evaluation of ten fixation techniques[J].Trauma，1996，40（5）：778-783.

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[8] Hawkins R J，Bell R H，Gurr K.The three-part fracture of theproximal humerus [J].J Bone Joint Surg Am，1986，68（9）：1410-1414.

[9] Ruch D，Glisson R，Marr A，et al.Fixation of three-part proximal humeral fractures： a biomechanical evaluation[J].Orthopaedic Trauma，2000，14（1）：36-40.

[10] 韦健，雷文黎，吴杨帆，等.肱骨近端锁定钢板在肱骨外科颈骨折临床运用[J].中国实用医药，2012，7（30）：70-80.

[11] 胡涛，李健，颜登鲁，等.肱骨近端锁定钢板内固定治疗肱骨外科颈移位骨折[J].实用医学杂志，2008，24（6）：1023-1025.

（收稿日期：2013-05-24）