脾切除断流术中出血洗涤红细胞自体回输对照研究

【摘要】 目的：探讨脾切除断流术中出血洗涤红细胞自体回输与库存异体同型红细胞成分输血对机体血液系统的影响，探索理想的术中输血方法。方法：随机对照观察脾切除断流术中出血洗涤红细胞回输组（对照组）与输库存异体同型红细胞组（观察组），两组之间成分输血24 h后外周静脉血红细胞、血小板、总胆红素及凝血酶原时间的变化，进行统计学处理。结果：观察组成分输血24 h后红细胞、血小板较对照组高，其凝血酶原时间较对照组低，比较差异均有明显的统计学意义（P

【关键词】 脾断流术； 出血； 洗涤红细胞； 输血； 对照研究

为了解决肝硬化脾功能亢进患者术中出血与输血的难题，尤其是稀有血型输血困难的问题，本院从2009年1月-2013年6月择期行脾切除加断流术治疗肝硬化门脉高压症食管胃底静脉曲张、脾功能亢进患者60例，采用随机对照的方法观察术中出血洗涤红细胞回输与术中输库存红细胞治疗的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.3 方法

1.3.1 观察组 全身麻醉，行常规腹腔镜脾切除加胃贲门周围血管离断术/开腹脾切除加胃贲门周围血管离断术，手术切口区粘贴无菌贴膜袋收集经过切口的出血。手术过程中使用北京京精医疗设备有限公司生产的“自体-3000P型血液回收机”机器离心转速为5600 r/min，最小过滤层网孔径为40 μm，回收后血球压积在45%～65%，游离血红蛋白和肝素清除率均大于97%。抗凝药使用肝素盐水（生理盐水500 ml加肝素25 000 U），手术开始前连接储血过滤器、血液回收罐及一次性灭菌管道，将手术室负压吸引与储血罐连接，负压控制在20 kPa以内，使过滤器产生负压，术前30 min或手术时间超过3 h常规预防性使用抗生素。术中使用肝素溶液100 ml预冲回收系统，吸引收集100 ml血液，滴注10～15 ml肝素溶液，按10：1～1.5比例，结合术中出血速度、患者凝血功能用微量泵调节肝素滴注速度。吸引器吸引收集手术野的出血、渗血及纱垫、纱布挤出的血。术中出血全部回收至储血器内备处理，回收的血液经储存、净化、排空，回收到储血袋内，按照收集一处理一回输的程序，在术中进行自体血洗涤红细胞回输，输血前10 min静脉滴注地塞米松磷酸钠10 mg。术中发生腹腔镜下不能控制的出血时，立即改中转开腹手术，收集手术中全部腹腔出血，采用上述方法实施腹腔血洗涤红细胞回输。成分输血24 h后，采集外周静脉血化验红细胞、血小板、总胆红素、凝血酶原时间。

1.3.2 对照组 吸引器负压吸引收集：（1）手术野的出血、渗血；（2）纱垫、纱布挤出的血；（3）脾脏切除后脾血窦内的出血，估计术中出血量，按照出血200 ml输注1 U红细胞计算补充丢失的红细胞。输库存红细胞24 h后，采集外周静脉血化验红细胞、血小板、总胆红素、凝血酶原时间，使用与观察组相同的方法进行统计学处理。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P

3 讨论

肝硬化门脉高压症并食管胃底静脉曲张破裂大出血是常见危及生命的急诊，患者常并发脾功能能亢进、肝功能损害及凝血功能的异常表现，急症手术风险大，死亡率较高。为了提高手术的安全性，减少术中出血导致自体血源的浪费，本研究观察组收集手术中未被污染的出血，通过红细胞洗涤处理后进行自体回输，与对照组输库存洗涤红细胞进行对比观察发现：观察组术后24 h外周静脉血红细胞、血小板较对照组高，其凝血酶原时间较对照组缩短，比较差异均有明显的统计学意义（P

异体输血白细胞抗体学说；受血或供血者白细胞抗体与循环血液中的白细胞抗原结合，通过补体介导激活白细胞、中性粒细胞，导致肺毛细血管内皮损伤、渗漏、肺损伤。自体血洗涤红细胞经过了过滤、反复洗涤过程，清除了破碎的红细胞、白细胞、脂肪细胞、血小板、血浆及其中的凝血因子，回输成分是单纯的红细胞。如果能将手术中收集的全血送中心血站通过精细处理，实现自体红细胞、血浆、冷沉淀成分回输，使有限的自体血能够得到最好的利用，一定能缓解部分血源紧缺问题。新鲜出血在吸引管道与抗凝剂肝素钠混匀，避免了创面可凝血形成血凝块，提高了术中出血的回收质量。自体血回输的方式有预存式、稀释式、回收式三种，回收式自体血回输又分为术中自体血回收和术后引流血回收两种[1]，肝移植手术采用供肝者术前预存式采血备血，选择一对一供肝者给受肝者提供血源，有可能会减少肝移植围手术期，因输不同配型异体血导致的免疫排斥反应。腹腔镜脾切除断流术操作精细，深部显露清楚，术中超声刀、Ligasure的使用能达到良好的止血效果。但是，在肝脏功能较差、术中渗血多的情况下，因门静脉压力较高，静脉壁较薄，腹腔镜下止血比较困难，应立即中转开腹止血尽快完成手术，术中出血经红细胞洗涤处理后自体回输，避免术中大量出血进一步加重肝功能损害，导致严重凝血异常而危及患者的生命。本研究开腹脾切除33例，其中3例为腹腔镜中转开腹病例，由于及时中转手术，术中采取了腹腔出血自体回输技术，有效地保障了手术安全性。腹腔自体血回输技术能及时补充手术中丢失的红细胞，应对血源紧缺的困境。脾血流入腹腔的时间最好不超过6 h，以免因凝血因子大量丢失，引起凝血功能障碍，导致继发性纤溶状态，出现创面渗血[2]。大量输入洗涤过的红细胞可能造成凝血功能障碍，一般认为回收量大于2000 ml时，可以仅补充血浆和白蛋白，超过3000 ml时应该补充新鲜冰冻血浆和血小板[3]。洗涤后的红细胞悬液经过同位素标记，检验这些红细胞生活能力正常，与库血相比具有更强的抗渗透压细胞溶解[4]。同时回收的红细胞2，3-DPG含量及携氧能力正常[5]。本研究观察组总胆红素较对照组轻度升高，比较差异有统计学意义（P80 g%，红细胞压积>0.23，组织器官不会缺氧，体内部分凝血因子能维持正常值的30%就能维持正常的凝血功能[13]。肝硬化，肝脏体积明显缩小，肝功能明显异常时，一定要及时纠正凝血异常，临床工作中会遇到肝硬化患者因手术中出血过多，大量反复输库血，最终导致手术创面大量渗血，手术无法止血的困境。推广术中自体出血回输技术，尽可能减少异体输血导致的并发症，尚有待今后长期循证医学证据的研究探讨。

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（收稿日期：2013-04-09） （本文编辑：欧丽）