临床中药师临床思维的培养与实践

【摘要】 目的 分析临床中药师临床思维模式的培养与实践。方法 临床中药师逐步从调剂、制药和管理药物的模式中解脱出来,开始运用所掌握的中药及病情、运用中药鉴定,合理用药,并从中医药基础理论、教学课程的设置、规范化药历、临床实践、现代药理研究、健康管理和临床思维方面学习应用中药。结果 临床思维以强劲的优势服务于广大患者,这必将形成现代中医特点。结论 中药治疗中应用临床思维基础的培养与实践,与现代中药药理研究相结合,在中医辨证的基础上结合现代检测的微观所见,成为一种全新的遣方用药方法。

【关键词】 临床中药师;临床思维;培养;实践

【Abstract】 ObjectiveTo analyze training and practice of the clinical thinking mode of Chinese Medicine Pharmacists.MethodsPharmacists should gradually release themselves from the thinking mode of dispensing,preparation and administration and learn Chinese Medicine from various aspects such as patience's condition,identification and assessment of TCD,basic theory of Chinese Medicine,setting of curriculum,standardized calendar,clinical practice,research of modern pharmacology,and healthy management and clinical thinking.ResultsClinical thinking has powerful advantages to meet the needs of broad patients,which is one of the characteristics of modern Chinese Medicine.ConclusionTraining and practice of clinical thinking combined with the research of modern Chinese pharmacology and micro view of modern detection according to TCM differentiation has become a brand new method as well as the research result of modern Chinese Medicine,the training and practice of clinical thinking ability will be a brand new method of prescription.

【Key words】Clinical Pharmacists of Chinese Medicine;Clinical thinking ability;Training;Practice

1临床思维的概念

临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,以病人为中心通过充分的沟通和交流,进行病史的采集,体格检查和必要的实验室检查,得到另一手资料,借助所有可利用的最佳证据和信息,结合病人的家庭与人文背景,将多方面信息进行批评性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维活动[1]。

2中药治疗中的临床思维基础

通过传统中医理论、现代药理研究和临床思维学习运用中药。

2.1掌握病情①中医的理、法、方、药是环环相扣、一脉相承的,临床诊疗过程中,通过望、闻、问、切收集症状,辨别症候,确定治疗原则和方法,选择方剂加减化裁药物,这一过程虽然是中医师的工作,但中国传统医学自古以来就医药不分家。在此基础上再建立医学理论以解释所取得的用药治病疗效,在古代东方文化的背景下,古人以东方文化的思维模式,把复杂的人体、变化万千的疾病与复杂莫测的中药归纳到一个统一的理论框架内,这就是辨证的“四诊八纲”和用药的“四气五味”。②临床中药不仅继承了传统中医药学“以人为中心”的用药思想,要求中药师在整体用药过程中关注患者的身心健康,而且要积极、主动、科学、深层次地探讨临床中药学的应用问题,药物的使用是由医师、药师和护士共同合作、参与完成的综合过程,在这个过程中临床药师起着重要作用。③处方权:无处方权,致使一些不合理用药现象得不到纠正,在20世纪90年代美国已有临床药师15 301人,在医院工作的临床药师占药师总数的25%,他们大多拥有处方权,直接参与或成为医师选择用药的参谋[2]。

2.2掌握中药加强药材品种鉴定,保证用药质量。中医自古以来就非常讲究使用“地道药材”,如淮四味(地黄、牛膝、山药、)产于河南;浙八味(杭白芍、杭、杭白术、浙贝母、温郁金、润元参、大麦冬、延胡索)产于浙江;黄连首推浙江为佳;枸杞子则以宁夏、甘肃为优。这说明临床中药学首先就该讲究药材的质量优劣,由于全国各地方方言差异,风俗习惯和地理环境的种种不同,以致产生药材品种混杂、真伪不分的情况。加上使用一些“代用品”,因而异物同名、异名同物等混乱状况就更为严重,如以厚朴之名入药者就有4个科属20多种植物,这些药物除少数临床作用相似之外,大多由于科属不同成分各异,因而作用差异较大,药物品质如此不规范,纵使名医技高一筹,良方超群,亦难以保证其药疗效。中药鉴定发展的目标是建立包括基因组织特征、基因差异表达、化学组成和含义、植物形态、临床疗效等多层面的中药鉴定学科体系,同时通过这种学科体系建设,为寻找和扩大新药源提供可靠的指导资料。中药鉴定新技术的运用将逐步引导中药鉴定向标准化、高速化、信息化发展。

2.3中药合理用药的研究

2.3.1合理配伍中药处方中的合理配伍是保证中药疗效的重要手段,临床中药师既要熟悉传统配伍知识,还要根据现代药理毒理知识,深入研究中药配伍的理化变化,给临床中医师提出科学的配伍意见。禁忌在用药配伍时显得十分重要,它起到防止医疗事故发生的作用。用药禁忌除七情中“十八反”、“十九畏”和妊娠用药禁忌外,一般在服药期间,生冷黏滞、腥臭、油炸等不易消化之物及有特殊刺激性食物都应慎服。

2.3.2合理炮制临床中药师应及时为临床医生提供药物质量、炮制规格、制剂形式、新药特性等方面的信息,有计划地进行炮制品的临床应用研究,把炮制临床研究纳入有组织、有计划的轨道。全面实施炮制品的批准文号管理制度,实现炮制品生产的企业化管理,对此制品进行安全有效的小包装,实行商标注册,统一标准,并如西药一样给予标明批准文号、厂名、生产日期、质量指标、功效特点、使用保管方法、注意事项、毒副作用等,在研究方法上要传统与现代并重,力求在饮片这一入药形式有所突破。

2.3.3合理调剂中药的合理调剂是临床用药安全、有效的必要保证,通常有审方、计价、调配、复核、包装、发药等6个程序。中药调剂中对疗效的影响因素:①审方。要领会医生的用药意图,结合疗情实际情况处理处方应付,如开“赤参”,应付丹参,而不是红参。②剂量。中医对方剂中药物的用量有着比较严格的规定,每一味中药的用量多少不仅与疗效有关,甚至还与用药安全有关,如大黄用9～12 g有泻下作用,用1～3 g有健胃止泻作用。③特殊药物处理。注意中医处方中的“脚注”,如先煎、后下、包煎、另煎、烊化、冲服等。④配方用药。临床中药师还需要从中医辨证论治的临床角度深入研究中药的使用方法,以便正确解答医师、病人的咨询,提供正确的服用方法、用药禁忌、饮食禁忌等指导意见。

另外,中药师应具备良好的心理素质,谨慎细心,具有责任心和同情心以及稳定的情绪和坚强的意志。

3构建中药师临床思维模式的方法

3.1临床思维模式教学课程设置如何吸取国内外临床药师的培养经验,使我国的中药学由单一的化学-药学型模式向综合的化学-医学-药学结合型模式转换,合理的教学课程设置是关键。临床中药作为一门跨学科的科学,其培养的临床中药师不仅需要有丰富的药学知识,还要掌握临床知识以及与医师和患者沟通的技巧[3]。可以以必修课或选修课的形式开设“医疗语言学”这门课,为中药师打下扎实的语言方面的基础。

3.2强化基础理论课程和经典医著的教学利用现代科学技术观点去诠释古典医籍内容,从而达到新的认识,创建新的理论为现代临床服务才是唯一正确的方法。“学医籍、悟思维、构理论”[4]也就是要花大力气,多学科(中医、西医、病理、生理、流行病学、生物、计算机、历史、文学……)、全方位、立体地来研究《黄帝内经》、《金匮要略》、《伤寒论》等古籍,以学科建设为龙头,促进科研的发展,逐步形成4个稳定的研究方向:①中药复方药效学物质基础研究方向。通过方剂学、中药化学、分析化学等学科交叉,在中药方剂配伍原理指导下,以现代药学浓剂、树脂等提取、分离、纯化及检测等手段,建立中药复方多靶性研究实验模型。②中药化学研究方向。运用现代分析测试技术,以天然药物有效成分提取、分离及结构研究,以作为质量控制的指标之一。③中药品种及资源开发。对道地药材进行品种考证、显微特征、化学成分、药理、质量控制等方面的系统研究。④中药质量标准及安全性评价。应用现代分析技术建立中药重金属含量、农药残留量检测方法,药材指纹图谱,中成药中非法添加西药成分检测方法的研究,为攻克中药出口的绿色堡垒,控制中成药质量,提供技术保障[5]。加强中医药基础理论,尤其是中药药性理论的研究[6]。中药药性理论,尤其是中药药性理论的研究源远流长,以阴阳五行学说为基础,是几千年用药经验的总结,并形成一套用药的理论体系。狭义的药性理论仅是中药的气味、归经、升降浮沉等学说,广义的药性理论还包括中药的配伍、补泻、厚薄、有毒无毒、妊娠禁忌、“十八反”、“十九畏”等。

3.3构建中药规范化药历临床药师在参与临床查房中,应遵循“循证药学”原则,书写更具实用性、规范化的药历。中医电子病历的基础研究已经启动[5],并初步提出了XML的结构描述,给构建中药规范化药历提供了一定的参考模式。中药规范化药历研究应立足于格式规范和内容规范两方面,开展药历的中医用药规范词典、药历的模块设计及药历的软件实现三项工作。

3.4临床实践为关键实践是检验真理的唯一标准,好的理论、好的思维方式都要终归回到实践中去证明,因此临床实践是培养模式的关键,中药师应大胆、细心地去看待每一个病人,多思考,多总结回顾,把临床思维方法运用到实践中再从实践中不断完善,以期更好地为临床服务。

3.5运用传统中医理论、现代药理研究和临床思维学习运用中药[7]现代中医发展,在充分查阅古代医著的基础上,结合现代药理研究成果,正确运用临床思维,以每一味中药反复学习,再运用于临床并进行观察研究,这必然是现代中医的发展方向。这样既能拓展中药使用范围,又能在中医辨证论治的基础上针对性地用药,使疗效提高。现代药理研究成果好多虽是动物实验,作用在人体不一定合适,但结合古代医籍记载,并运用于临床观察,以强劲的优势服务于广大患者,这将必然形成现代中医特点。

4临床思维在健康管理中的特色和优势

1)中医药临床思维模式认为人体生命活动是有机体在内外环境的作用下,由多种因素相互作用而维持的动态的相对平衡过程,其先进性主要表现在整体观念和恒动观念,辨证论治。

2)在防治重大疾病上有巨大优势。

3)体现了现代医学发展趋势:健康不只是没有器质和功能性病变,同时也应包括精力充沛、精神饱满、心情舒畅、饮食睡眠正常、社会适应能力强等。中医学还认为生命活动是一种动态平衡的过程,自然环境、社会因素、心理状态以及人体各组织器官的功能状况等异常变化,引起平衡的相对失调,都会出现人体不健康的表现,所以中医学在保健治疗中强调天人合一的整体观,重视六淫七情等致病因素的系统理论,体现了现代医学模式发展的方向。

4)世界医学发展的需要:西医以辨病手段来治疗疾病,中医以辨证手段认识疾病;彼此的出发点,认识的观点不同,但治疗的目标是相同的,对世界医学而言,其发展与完善,应该是中西医两者的结合[8]。

5结束语

中医学的思维体系融合了中国古代自然科学和社会科学的思维特点,并自形成以来一直保持着传统的思维模式,因而揭示中医临床思维的特点和内涵,寻找其与现代思维科学的切入点,成为中药学吸收现代科学思维精华,形成新的思维模式和逐步现代化的基础,遣方用药是中医临床思维的重要组成部分。

参考文献

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[7]刘雄.运用传统中医理论、现代药理研究和临床思维学习运用天麻[J].内蒙古中医药,2008,27(1):64.

[8]胡广芹,陆小左.中医药科学在健康管理中的特色和优势[J].中医药管理杂志,2008,16(5):332-333.

(收稿日期:2009-06-27)