高同型半胱氨酸血症对冠状动脉支架内再狭窄的影响

【摘要】 目的：探讨高同型半胱氨酸血症对经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）术后支架内再狭窄发生率的影响。方法：将2011年1月-2015年11月成功接受冠状动脉支架置入治疗的197例患者，根据同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平分为正常组98例，升高组99例。药物涂层支架置入后患者因再发胸痛或术后6个月～1年复查冠状动脉造影，以原靶病变血管的管腔直径狭窄≥50%作为支架内再狭窄的判定标准，分析同型半胱氨酸水平与冠状动脉支架植入术后再狭窄的关系。结果：197例患者中，20例发生支架内再狭窄，占10.15%，其中正常组中有5例发生再狭窄，升高组中有15例发生再狭窄，升高组中支架内再狭窄比率明显高于正常，两组比较差异有统计学意义（P

【关键词】 冠状动脉狭窄； 支架置入； 再狭窄； 同型半胱氨酸

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of high homocysteine on the incidence of restenosis after percutaneous coronary intervention.Method：197 patients successfully treated with coronary stenting from January 2011 to November 2015 were divided into two groups，the high homocysteine group of 99 cases and normal group of 98 cases.After drug eluting stent implantation patients with recurrent chest pain or operation after six months to one year coronary angiography.The restenosis was defined as the diameter of the stent lumen diameter decreased more than or equal to 50% than the original target lesion.The relationship between the homocysteine levels and coronary artery stent implantation of restenosis were analyzed.Result：In the 197 cases，20 cases of stent restenosis occurred， accounting for 10.15%.There were 5 cases of restenosis in normal group， and 15 cases of restenosis in high homocysteine group.The ratio of the stent restenosis in high homocysteine group was significantly higher than that normal group，the difference was statistically significant（P

【Key words】 Coronary stenosis； Stent implantation； Restenosis； Homocysteine

冠脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，受遗传和环境因素的双重影响，是在多种心血管疾病危险因素的影响下形成的，因此如果能有效地降低或消除冠心病的危险因素可以减少冠心病的发病率及死亡率。经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术是目前治疗冠心病的主要手段之一，但伴随经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）技术的发展，病例数量的增加，支架内再狭窄问题逐渐暴露并越来越受到重视。术后支架内再狭窄的发生，成为影响远期效果的主要因素。支架内再狭窄机制尚未完全明确，有实验研究表明同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）与再狭窄相关[1-2]。Hcy水平与动脉粥样硬化相关性的假设已得到证实，但同冠状动脉内支架再狭窄形成中的作用尚有争议。近年来的研究进一步发现，支架内再狭窄患者中血浆Hcy水平增加，且其与冠状动脉狭窄严重程度相关，并推测Hcy可能是一种新的导致支架内再狭窄的危险因素[3-5]。本研究拟探讨高同型半胱氨酸血症与冠脉内雷帕霉素药物涂层支架置入术后再狭窄的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月-2015年11月在本院收治的成功接受冠状动脉药物支架置入治疗的197例患者的临床资料，其中男128例，女69例，平均年龄（57.5±9.99）岁。所有入选患者对PCI术后药物治疗依从性良好，成功接受PCI治疗的患者因再发胸痛或术后6个月～1年常规行冠状动脉造影检查，根据支架置入术前及术后复查冠脉造影时测定血浆Hcy均在5～15 μmol/L者为正常组98例，Hcy>15 μmol/L者为升高组99例。

两组在年龄、性别、家族史、吸烟史、基础疾病（高血压病、2型糖尿病）、血脂水平（LDL-C、HDL-C、TG）、支架植入部位及个数等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 相关标准 （1）入选标准：入选的患者严格按照2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）/美国心血管造影和介入学会（SCAI）制定的冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准及PCI指南，冠状动脉造影示冠状动脉狭窄75%以上，并行雷帕霉素药物涂层支架置入术治疗[6-7]，术后患者均规律服用药物治疗，服药的依从性良好。（2）排除标准：急慢性感染、血液及肝胆疾病、自身免疫性疾病、严重肾功能不全；合并其他心脏疾病如风湿性心脏病等。（3）再狭窄的判定标准：对支架近端、支架远端、支架内3个节段进行定量分析，近端和远端包括支架内距离支架边缘5 mm的范围。冠状动脉支架内再狭窄定义为冠状动脉造影显示支架置入节段管腔直径狭窄≥50%参考管腔直径[8-9]。

1.3 方法 两组患者均通过桡动脉入径，采用Seldinger动脉插管技术行PCI治疗，术中是否应用替罗非班由术者根据临床情况决定，术后皮下注射低分子肝素，双联抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）至少持续12个月。患者于冠脉支架置入术前及术后6个月～1年复查冠脉造影，术前清晨空腹抽取静脉血2 mL，于乙二胺四乙酸抗凝管中振荡、摇匀，用来测定Hcy，30 min内送检。血浆Hcy水平采用速率法使用贝克曼库尔特AU480全自动生化分析仪进行测定[10-11]。冠状动脉造影所用设备为Phillips DSA仪，造影结果由2名医师各自判断，取两者结果的平均值，支架置入节段管腔直径狭窄≥50%者定义为再狭窄，两组患者置入支架全部为雷帕霉素药物涂层支架。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P

2 结果

Hcy升高组15例支架内再狭窄，其中左主干再狭窄1例，前降支及分支再狭窄7例，回旋支及分支再狭窄3例，右冠状动脉及分支再狭窄4例。Hcy正常组5例支架内再狭窄，其中前降支及分支再狭窄3例，回旋支及分支再狭窄1例，右冠状动脉及分支再狭窄1例。升高组的再狭窄率为15.15%（15/99），明显高于正常组的5.10%（5/98），两组比较差异有统计学意义（P=0.019）。

3 讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病发病率在我国呈日益增长的趋势，经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术是目前治疗冠心病的主要手段之一[12-13]。而药物支架内再狭窄的问题随着冠心病患者临床病例数的不断增加，冠状动脉介入治疗的快速发展，经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）术后随访时间的延长以及血管内超声技术的应用，逐渐暴露并受到重视，已成为介入心脏病学的重点研究领域之一[14-15]。冠脉支架内再狭窄是血管成形术后一个严重的问题，是一系列复杂相关事件综合作用的结果，根据目前已有的研究成果，已经确立冠状动脉内支架成形术后支架内再狭窄的影响因素包括年龄、高血压病、高脂血症、2型糖尿病、吸烟、术后未坚持应用药物等[16]，但是对于高同型半胱氨酸血症与支架术后再狭窄关系的研究却较少。

同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是一种含硫的非必须氨基酸，不能直接从食物中获取该物质，是蛋氨酸和半胱氨酸的中间代谢产物。当Hcy水平受遗传或外界因素影响而异常升高时，则会形成高同型半胱氨酸血症[17]。Hcy升高会对血管内皮细胞基因表达产生直接或间接的影响，进而导致内皮细胞发生毒性作用，是一种致血管损伤性氨基酸。虽然对Hcy与支架术后内膜增生和再狭窄的关系尚不清楚，但动物实验和体外研究已表明Hcy对血管成形术后血管内膜增生具有潜在的作用，并支持Hcy可能是术后血管内膜增生及再狭窄的重要危险因素。临床研究发现Hcy是冠心病的独立危险因素，即使轻度上升也可增加动脉粥样硬化的危险性，其机制可能与血管内皮功能损伤、促进血管平滑肌细胞增殖、破坏凝血及纤溶平衡、影响脂质代谢、促进氧化应激反应等有关[18]。Hcy升高会直接损伤血管的内皮细胞结构，从而导致细胞凋亡，同时也会引起动脉血管平滑肌细胞的过多生长、增殖、纤维化，使血管内皮增厚，动脉血管弹性减退，这两种因素均会导致冠状动脉支架内形成动脉硬化斑块，进而发生支架内再狭窄。

近年来经冠状动脉造影证实，再狭窄的发生与管腔直径、支架长度、血糖、血压及血脂水平相关[19-20]，本研究在排除了上述因素的影响下，得出Hcy升高组的支架内再狭窄率明显高于正常组的结论，说明冠状动脉支架置入术后支架内再狭窄与患者Hcy水平呈正相关。进一步证实高同型半胱氨酸血症可导致PCI术后支架内再狭窄，是支架内再狭窄的独立危险因素，可作为药物涂层支架内再狭窄的预测因子[21]。如果采取积极的措施，对高同型半胱氨酸血症的人群及早干预治疗，结合Hcy代谢途径，从抑制Hcy形成，促进Hcy代谢及拮抗Hcy受体等几个方面降低患者PCI术前及术后的Hcy水平，有望降低支架内再狭窄的发生率。补充叶酸、维生素B6及维生素B12是降低Hcy经济且有效的方法[22-23]。在常规治疗的同时联合维生素B12、维生素B6及叶酸治疗，对于冠心病伴高同型半胱氨酸血症患者有较好的疗效。

本研究的不足之处在于临床选择的病例数较少，应扩大病例数量对更多的患者进行长期随访，同时还应对血浆同型半胱氨酸升高的水平与支架内再狭窄程度作进一步深入地研究。

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