PPH手术治疗痔疮临床体会

摘要：PPH技术是治疗痔疮的创新手术方法，具有术后疼痛轻、住院时间短、恢复快、疗效好、术后并发症少等优点。PPH手术操作程序简单，包括扩肛、缝合荷包、吻合器吻合切割和吻合口检查四个步骤，易于医生掌握，我院使用苏州法兰克曼医疗器械有限公司生产的HJZ32型一次性使用痔上粘膜吻合器组件时间1年多，均取得良好效果。

关键词：吻合器；痔上粘膜环切术；痔疮；临床体会

痔疮在我国发病率很高，治疗方法很多，吻合器痔上粘膜环切术（PPH）[1]做为新技术，2000年以来在我国大中城市医院逐渐开展。我院自2013年7月～2014年12月，治疗痔疮患者32例，取得良好的效果，特总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组患者32例，其中男26例，女6例，年龄28～49岁；病史2w～10年。其中内痔并急性出血3例；嵌顿痔2例；环状混合痔Ⅲ～Ⅳ期27例。

1.2方法 术前禁食、清洁灌肠。器械使用苏州法兰克曼医疗器械有限公司生产的HDG型肛肠吻合器组件，采用硬膜外或低位腰椎麻醉，取截石位，用碘伏棉球进一步清洁肛管及直肠，先扩肛使内痔完全脱出，用4把皮肤钳钳夹住12点，3点，6点，9点处皮肤向外牵引，使痔和粘膜轻度往外翻，植入组件中的扩张器并在会缝扎固定4针，取出内芯。确定齿状线，常规于齿状线上2～4cm左右通过旋转的镜作黏膜下层的全周荷包，荷包缝合位置和间距可根据痔疮脱出程度做相应调整，其线尾分别做牵引线。将吻合器张开到最大限度，头端深入到环扎处上端，环扎缝线打结，通过带线器侧孔将两牵引线引出，整个吻合器伸入肛管及直肠并收紧缝线，适当牵引结扎线将黏膜拉入吻合器腔隙内，顺时针方向旋紧吻合器旋扭，女性患者应通过阴道指检以防止将阴道后壁拉入吻合器腔隙内，避免导致直肠阴道漏[2]，击发吻合枪并维持20～30s，完成直肠黏膜的切除和吻合，旋松旋扭轻度左右晃动，缓慢退出吻合器。检查有无活动性出血、吻合口是否完整及光滑，如有吻合不确实处或有活动性出血，使用2/0可吸收线“8”字缝合加固或止血。术毕肛内放置凡士林纱布，以便压迫吻合口和观察术后是否有活动性出血。术后止血抗炎，24h内可进软食，观察大便，无便血即可出院。

2 结果

本组共32例全部治愈，住院时间3～5d，平均住院4d。手术时间10～30min，术中吻合口有活动性出血6例，无较大搏动性出血；局部吻合钉松脱1例，均经8字缝合达到止血和固定目的；术后出血3例，为大便时少许血丝；术后胀痛不适3例，与内塞凡士林纱布较多有关（一般塞1～2小块），取出肛管凡士林纱布，温盐水坐浴后可缓解，术后尿潴溜者12例，可能与麻醉有关。到发稿时为止未见复发病例。

3 讨论

3.1PPH手术的理论在肛管的粘膜下有一层环状的由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫称为肛垫。起闭合肛管、节制排便作用。在正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借着其自身的纤维收缩作用，缩回肛管。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。这就是痔发病原理的肛垫下移学说[2]。正是基于这一学说，于是就有了PPH这项技术的产生。随着技术的日渐成熟，其在临床上得到了更多外科医生的广泛应用。其原理是：①保留肛垫及齿状线的完整，使术后疼痛明显减轻，术后排气排便不受影响；②痔血循环受到一定程度阻断，痔脱垂症状减轻甚至消失，出血症状得到控制；③部分残留的外痔术后可萎缩。

3.2手术要点分析PPH手术操作程序虽然简单，包括扩肛、缝合荷包、吻合器吻合切割和吻合口检查四个步骤。但每个步骤必须掌握要领，否则有出现严重并发症的危险。

首先扩肛必须使能容纳3～4指，选择合适的扩肛器，绝禁强行扩肛，否则会使皮肤、括约肌受损，导致术后顽固性疼痛或大便失禁。手术中荷包的缝合是关键，如缝合过深缝合到肌肉层易引起感染，并损伤内括约肌从而导致大便失禁，切割组织过多吻合钉钉合不牢易松脱，导致术中术后出血，女性患者可能会导致阴道损伤；过浅牵拉时易引起黏膜撕脱术后血肿形成，也可能达不到阻断血流消除痔疮症状的效果；过高亦不能达到上提效果，痔易复发；过低又可导致肛垫破坏，术中术后吻合口易出血，肛管感觉异常、大便失禁、疼痛。所以荷包线一般应在齿状线上2～4cm处为宜，通过旋转用缝扎器做粘膜下层的环形缝合，必要时可做2～3圈环形缝合，特别是粘膜脱垂较多者[2]。如果痔脱出严重可适当下移荷包位置。收紧荷包线作结不能过紧也不能过松，能在吻合器内杆滑动，以便拉紧牵引线时能将组织拉入切割槽内。闭合吻合器时必须拉紧牵引线，确保被切割的组织拉入切割槽内，击发吻合器前女性患者必须行阴道指诊，以防损伤阴道壁。取出吻合器后必须严格检查吻合口是否牢靠，是否有搏动性出血或裂隙。如有则行跨过吻合口的“8”字缝合以加固和止血，否则会造成术后大出血的危险。

3.3临床效果分析 本组病例32例全部治愈，平均住院时间4d，并无严重并发症出现。其中术中出血6例，占18.75%，与患者痔上粘膜溃疡有关，行痔上粘膜切除术后缓解；术后出血3例，占9.3%，为大便时少许血丝，考虑与术后过早进粗纤维饮食有关，后进食清淡饮食后缓解；术后胀痛不适3例，占9.3%，与内填塞凡士林纱布过多有关（一般塞1～2小块），取出肛管凡士林纱布，温盐水坐浴后可缓解，术后尿潴溜者12例，占37.5%，考虑与麻醉有关。导尿后6h均能恢复自行排尿。无狭窄和感染等并发症出现。

总之，PPH技术是治疗痔疮的创新手术方法，具有术后疼痛轻、住院时间短、恢复快、疗效好、术后并发症少等优点。手术操作简单，易于医生掌握，适宜各级医院推广应用。

参考文献：

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2007：507，529-531.

[2]黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2005：455-456.