陈达夫眼病治验(上)

中心性视网膜脉络膜炎

本病病变主要在黄斑区。黄斑属脾，视网膜属肝，故黄斑病变涉及肝脾两经。常因劳瞻竭视、熬夜、劳倦等致肝肾亏损，精血不能上荣于目；脾失健运，清阳不升，浊阴不降，水湿上泛，积滞目络，而致发病，故属太阴厥阴合病，多为虚中夹实之证。其治当以补肾滋肝，醒脾利湿为法，取驻景丸加减方。

药用：楮实子25g，菟丝子25g，茺蔚子18g，鸡内金10g，炒谷芽30g，炒麦芽30g，三七粉3g，枸杞子15g，木瓜10g，薏苡仁30g，山药25g。加减：早期以黄斑水肿为主者，加黄豆卷、茯苓、萆、芡实等健脾利湿之品，若以感冒为诱因，兼见一身尽痛者，宜表里双解，风湿并治，应先服麻杏薏甘汤，以宣肺健脾化湿，待表邪尽后，再服驻景丸加减方。渗出物瘀积者，加郁金、丹参、怀牛膝、山楂、昆布等。

典型病例 患者，男，30岁。患者左眼前突然出现黑影5天。眼不红不痛，视力无明显下降，以往没有类似发病史，全身无特殊不适。由于患者系汽车驾驶员，眼病影响操作，故来门诊求治。

检查：视力右眼1.5，左眼1.2，双外眼正常，屈光间质透明，右眼底正常，左眼黄斑部中心凹光反射弱且弥散，周围呈灰色暗，且有水肿反光晕轮，中心凹旁有少许淡黄色点状渗出，黄斑小血管走行清晰，视正常。舌脉无特殊。

西医诊断：左眼中心性视网膜脉络膜炎。中医诊断：太阴厥阴目病，虚中夹实。

治以滋补肝肾，醒脾利湿。取驻景丸加减方：楮实子25g，菟丝子25g，茺蔚子18g，炒谷芽30g，鸡内金10g，三七粉3g(冲)，薏苡仁30g，茯苓10g，丹参15g。

服药6剂，眼前黑影消失。眼底检查：黄斑区水肿消失，有轻度色素紊乱及少许渗出，中心凹光反射较对侧眼弱。守方继服12剂后，渗出全部吸收，黄斑留有极少许色素沉着，双眼视力1.5。

视网膜静脉周围炎

本病属中医“视瞻昏渺”、“云雾移睛”和“暴盲”等范畴。临床表现为视网膜反复出血和玻璃体积血。多见于青壮年男性，故又名青年性复发性视膜网和玻璃体出血。中医辨证属于手少阴心经的阴虚内热，脉络被灼，以致血溢脉外，影响视力，乃至失明。治疗分以下3个阶段。

凉血止血，佐以活血化瘀 本病初期，眼内出血鲜红，或兼有口干、舌红、苔黄、脉数者，用生蒲黄汤。处方：生蒲黄25g，旱莲草25g，丹参15g，荆芥炭12g，郁金15g，生地12g，川芎6g。

若兼见口苦，咽干，目眩，头痛，眼胀，脉弦数，苔黄者，肝阳上亢者，加石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、代赭石、天麻、、刺蒺藜等以平肝潜阳。出血多者，加仙鹤草、血余炭以止血，藕节、百草霜以收敛止血，白茅根、蕺菜以清热止血。若面白神疲，动则喘息，舌淡脉虚者，为心脾气虚，不能摄血，加黄芪、太子参等以益气摄血。若伴心烦，低热口干，咽燥，舌红，少苔，脉数者，为阴虚火旺，加知母、玄参、阿胶等以滋阴降火。若遗精频繁者，加知母、黄柏以泻相火。若面色白光白，畏寒肢冷，下肢酸软，阳痿滑精者，加鹿角、河车粉、肉桂、附子、枸杞子等以温肾壮阳。

有人主张这一阶段用药不宜取活血之品，虑有再次出血之虞。陈氏认为，瘀血不去，则新血不生，单用凉血止血之品，极易导致瘀血凝滞，或者机化，带来不良后果。反之，若一味活血化瘀，而不止血凉血，亦不合适。因为本病初起正当血热之时，单用活血化瘀，可导致出血更甚，故其治当以凉血止血为主，活血化瘀为辅。

活血化瘀，佐以清热止血 一旦出血停止，就应立即采取活血化瘀之法，以免死血停积眼内，阻碍血脉通调，目失精血濡养，视力不能很快恢复。尚需佐以清热止血之品，以防血溢。方用桃红四物汤加味：桃仁10g，红花10g，川芎12g，当归12g，生地12g，赤芍12g，旱莲草30g，荆芥炭15g。

眼底出血多而吸收较慢者，用血府逐瘀汤加味：当归10g，生地10g，桃仁10g，红花6g，枳壳6g，甘草3g，赤芍10g，柴胡6g，桔梗3g，牛膝10g，川芎6g，旱莲草30g，荆芥炭15g。

破瘀生新，软坚散结，或扶正祛邪，攻补兼施 病程后期，瘀血凝结成块，或已机化形成条索状，则在活血化瘀的同时，兼顾软坚散结。积血过于浓厚者，可选加破瘀血药。兼见体衰现象或病程迁延较久者，则应采用扶正祛邪或攻补兼施法进行治疗。

破瘀生新，软坚散结，可选用桃红四物汤或血府逐瘀汤，选加活血祛瘀药，如三七、花蕊石、五灵脂、刘寄奴、三棱、莪术等；软坚散结药，如浙贝母、鳖甲、炒谷芽、炒麦芽、山楂、鸡内金、昆布、海藻等。

扶正祛邪，用驻景丸加减方：楮实子25g，菟丝子25g，茺蔚子18g，枸杞子15g，三七粉3g(冲服)，木瓜15g，丹参25g，郁金15g，旱莲草30g，荆芥炭15g。

如果视网膜瘢痕收缩和牵拉导致局限性视网膜脱离，眼压偏低，加生脉散(南沙参、麦冬、五味子)以益气固脱。

典型病例 患者，男，27岁。患者双目失明2年余。2年前，左眼视物模糊，10天后，左眼失明。经当地医院检查，诊断为视网膜静脉周围炎，采用中西药治疗，疗效不明显。半年后右眼又有类似发病，很快即失明。来诊时检查：双眼视力仅可见眼前手动，双外眼正常，玻璃体混浊浓厚，瞳孔区无红光反射，眼底不能窥视，裂隙灯下见双玻璃体内大量黄灰色机化条带。手扪眼压正常。舌脉无特殊变化，惟感胸闷、气短。诊为少阴里证，虚中挟实。法拟平补肝肾，软坚散结，活血化瘀，攻补兼施。处方：①驻景丸加减方：楮实子25g，菟丝子25g，茺蔚子18g，枸杞子15g，木瓜15g，三七粉3g(冲服)，丹参25g，郁金15g，炒谷芽30g，甲珠3g。②桃红四物汤加味：桃仁10g，红花10g，生地15g，川芎10g，赤芍15g，当归10g，丹参25g，木瓜15g，旱莲草30g，枸杞子15g，郁金15g，炒谷芽30g。两方交替服用，每服6剂交替1次。服至18剂时，左眼外下方可以数手指；服至80剂时，右眼视力0.02；服至120剂时，右眼视力0.05，左眼则始终无变化。眼底镜检查：右眼可以窥见鼻上方网膜及血管，前有大片灰白色机化膜，玻璃体混浊仍重。此例收效虽微，但使患者能摆脱整天需人护理的境态，亦属可喜。

渗出性视网膜炎

本病属足厥阴肝和足少阴肾两经合病，治疗必须注重滋水涵木。常用驻景丸加减方：楮实子25g，菟丝子25g，茺蔚子18g，枸杞子15g，三七粉3g，寒水石10g，木瓜15g，薏苡仁25g，紫河车粉10g。

渗出多者，加大豆黄卷、茯苓、猪苓、泽泻等渗湿利水药；兼有出血者，加丹皮、生地、郁金、丹参、红花、桃仁等凉血活血药。

典型病例 患者，男，20岁。患者左眼视力突然减退已10天。就诊时视力右眼1.2，左眼0.3，左眼前部正常，眼底黄斑区水肿，色暗红中心凹光反射消失，有细小渗出。右眼正常。诊断为左眼中心性浆液性脉络膜视网膜炎。经治8天后水肿消退，但黄斑区有许多白色发亮的渗出斑点，视力左眼0.6。又过20天，左眼颞侧赤道附近有散在细小浅出血点，后极部网膜水肿，可见片状黄白色渗出和散在白色斑点，视力0.3。2个月后检查，视边界较模糊，静脉充盈、迂曲，鼻下支动脉血管鞘，颞下方多数念珠状、棱状微动脉瘤，颞侧和鼻上有渗出性网膜脱离及深层视网膜出血，黄斑区网膜下白色机化物，视力0.2。西医诊断为柯滋氏病。此属少阴厥阴内障目病。治拟补水涵木，活血化瘀，淡渗利湿。

用驻景丸加减方：楮实子25g，菟丝子25g，茺蔚子18g，枸杞子15g，三七粉3g，薏苡仁25g，旱莲草25g，木瓜15g，茯苓15g，丹参25g，郁金15g。

服10剂后，视力0.3，水肿稍退；服25剂后，水肿明显减轻，脱离区网膜较前平复，出血开始吸收；服40剂后，出血基本吸收，网膜平复，黄斑区、颞侧及鼻上网膜机化斑、血管改变同前，视力0.4。此时患者中断治疗，视力保持不变。

视网膜中央动脉阻塞

根据视力损害的程度，轻者中医称“视瞻昏渺”，重者称“暴盲”。本病治疗不及时，可造成永久失明，故被认为是眼部急重病之一。其病因病机系由七情郁结，脏腑功能失调，气血不和，而致气滞血瘀，阻塞经络；或由脾气虚弱，心气亏虚，而致气血瘀滞、脉络阻塞。

根据内眼组织和六经相属学说，目中血脉属手少阴心经，故视网膜中央动脉阻塞应归属手少阴心经病变。由于本病起病急骤，视力丧失迅速，一经损害，则难恢复，故应积极进行抢救。其治疗原则是开窍活血，逐瘀通络。尽快排除血脉瘀阻，使眼内气血得到流通，眼内组织得到气血濡养，就会多保存一分视力。方用通窍活血汤加减：麝香60mg(冲服)，川芎15g，赤芍25g，桃仁12g，红花10g，葱白30g，丹参25g，三七粉3g，黄酒500g(煎药)。

典型病例 患者，女，39岁。患者左眼突然视物模糊，伴偏头痛4天。早在10多年前，其左眼即有间歇性视力障碍，每次持续1分钟左右，未经治疗而自然恢复。4天前，左侧头部剧烈疼痛，同时左眼突然失明，立即到某医院急诊，给654-2注射，口服维生素类药无效。检查：左眼视力1尺指数，右眼视力1.5，眼前部正常，左眼视色淡，边界模糊，后极部网膜水肿、混浊，网膜动脉普遍变细，颞上支动脉缩细成线条状，颞上支动脉所支配区的网膜呈界限清楚的乳白色混浊，鼻下方视野缺损。此乃手少阴心经血瘀里实目病。亟宜通窍活血，养肝止痛。方取通窍活血汤：麝香60mg(冲服)，川芎15g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，葱白30g，生姜10g，大枣3枚，啤酒500g(煎药)。

将川芎、赤芍、桃仁、红花、葱、姜、枣水煎去渣，再加啤酒煎10分钟，分3次服，首次药冲服麝香，1剂/日。

服5剂后，左眼视力提高到0.6，但头痛未减。检查：视颜色恢复正常，后极部网膜水肿消失，颞上支动脉有细血栓通过，颞上网膜转为淡红色。于上方中去生姜，加五灵脂10g，珍珠母25g。服6剂后，左眼视力增至0.8，头痛未减。改养血活血，养肝止痛法。方用血府逐瘀汤加减：当归10g，川芎10g，丹参25g，生地15g，赤芍15g，红花10g，桃仁10g，枳壳10g，柴胡10g，桔梗10g，牛膝10g。

服6剂后，头痛止，但视力降至0.6。再服通窍活血汤8剂，视力增至1.2。检查眼底：颞上网膜色泽已正常，颞上支动脉较正常者稍细，视颞上方色稍淡。自觉鼻下方视物稍淡，余无特殊不适。